根據(jù)《中華人民共和國(guó)審計(jì)法》第二十三條規(guī)定，我局派出審計(jì)組自2020年12月15日至2021年3月5日，對(duì)旬陽(yáng)縣2020年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集使用、運(yùn)行管理以及政策落實(shí)情況進(jìn)行審計(jì)。重點(diǎn)審計(jì)縣醫(yī)療保障局、財(cái)政等部門，抽查了1個(gè)民營(yíng)醫(yī)院、1個(gè)公立醫(yī)院、2個(gè)醫(yī)藥公司，并進(jìn)行了必要的延伸和追溯。相關(guān)部門和企業(yè)對(duì)所提供的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)資料以及其他相關(guān)資料的真實(shí)性和完整性負(fù)責(zé)，并對(duì)此作出了書面承諾?？h審計(jì)局的責(zé)任是依法獨(dú)立實(shí)施審計(jì)并出具審計(jì)報(bào)告。

一、基本情況

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況。

2020年，旬陽(yáng)縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入0.94億元，支出0.91億元，分別比上年下降7.47%和9.12%。其中，統(tǒng)籌基金收入0.47億元，支出0.48億元，分別比上年下降1.80%和3.40%，當(dāng)期結(jié)存—0.01億元，累計(jì)結(jié)存0.31億元，可支付7.7個(gè)月，比上年減少0.1個(gè)月；個(gè)人賬戶收入0.35億元，支出0.34億元，分別比上年下降7.55%和22.20%，當(dāng)期結(jié)存0.01億元，累計(jì)結(jié)存0.07億元；全年共階段性減征城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)0.0009億元。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入3.22億元，比上年增長(zhǎng)0.90%，支出3.10億元，比上年下降8.28%，基金當(dāng)期結(jié)存0.12億元，累計(jì)結(jié)存-0.26億元，可支付0個(gè)月，比上年增加（減少）0個(gè)月。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均籌資250.00元，比上年增加30.00元，增長(zhǎng)13.64%；人均財(cái)政補(bǔ)助550.00元，比上年增加30.00元，增長(zhǎng)5.77%。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況。

截至2020年底，旬陽(yáng)縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保2.24萬(wàn)人，實(shí)際繳費(fèi)人數(shù)2.24萬(wàn)人，分別比上年增加1.29%和1.24%；參保人員中，在職職工1.58萬(wàn)人，退休職工0.66萬(wàn)人，分別比上年增加0.91%和2.20%，在職退休比為2.39：1，同比上升1.23%。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保40.12萬(wàn)人，比上年減少0.98%，其中實(shí)際繳費(fèi)人數(shù)40.12萬(wàn)人，比上年減少0.98%。

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)情況。

目前，旬陽(yáng)縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)均使用的是陜西省統(tǒng)一的陜西省社會(huì)保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)1個(gè)，采用BS架構(gòu)訪問(wèn)，系統(tǒng)運(yùn)維由平安醫(yī)療健康管理股份有限公司承擔(dān)，數(shù)據(jù)庫(kù)信息統(tǒng)一由省信息中心管理，縣級(jí)只有訪問(wèn)、審核權(quán)限。

二、審計(jì)評(píng)價(jià)意見

2020年，全縣醫(yī)保工作在縣委、縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，以“保民生、保穩(wěn)定”為前提，堅(jiān)持規(guī)范和服務(wù)協(xié)力聯(lián)動(dòng)，不斷完善分配、調(diào)控、保障、管理體系，持續(xù)推動(dòng)醫(yī)保改革措施，大力推進(jìn)健全全民醫(yī)保體系建設(shè)。探索實(shí)施居民醫(yī)保付費(fèi)總額控制政策，積極化解2017至2018年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保赤字債務(wù)10722.16萬(wàn)元。但此次審計(jì)也發(fā)現(xiàn)，旬陽(yáng)縣在社會(huì)保障政策執(zhí)行，醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、管理和使用，以及基金運(yùn)行等方面還存在一些問(wèn)題，需要加以糾正和改進(jìn)。

三、審計(jì)發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題及處理意見

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況。

待遇審核支付方面。違規(guī)支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合規(guī)費(fèi)用233.04萬(wàn)元。產(chǎn)生問(wèn)題的原因：一是醫(yī)保審核系統(tǒng)未達(dá)到智能化，未將醫(yī)保支付規(guī)則和醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)等審核要素納入審核系統(tǒng)，醫(yī)保支付范圍與智能審核不能有效銜接，單憑人力無(wú)法對(duì)海量數(shù)據(jù)全量審核和篩查，不能滿足現(xiàn)在的工作需求；二是頒布的醫(yī)保政策部分規(guī)定與當(dāng)前的一級(jí)醫(yī)院的發(fā)展不同步。

一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的限制藥品233.04萬(wàn)元。2020年，旬陽(yáng)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)向99個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村及社區(qū)衛(wèi)生室）支付66種限制用藥費(fèi)用233.04萬(wàn)元；2020年7月至12月，旬陽(yáng)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)向95家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付31種國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控輔助藥費(fèi)用147.54萬(wàn)元。

上述做法違反了國(guó)家醫(yī)保局、人力資源社會(huì)保障部《關(guān)于印發(fā)〈國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕46號(hào)）“一、嚴(yán)格支付管理……對(duì)規(guī)定有限定支付范圍的藥品，要制定審核支付細(xì)則，并加強(qiáng)臨床依據(jù)的核查……二、明確地方權(quán)限……消化過(guò)程中，各省應(yīng)優(yōu)先將納入國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控范圍的藥品調(diào)整出支付范圍”的規(guī)定。責(zé)令旬陽(yáng)縣醫(yī)保局加強(qiáng)醫(yī)保報(bào)銷的管理，對(duì)規(guī)定有限定支付范圍的藥品，要嚴(yán)格醫(yī)保審核和支付。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行管理情況。

（1）國(guó)家談判藥品相關(guān)政策未落實(shí)。

實(shí)際采購(gòu)價(jià)高于協(xié)議價(jià)。2020年，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)采購(gòu)工作人員未認(rèn)真核實(shí)掛網(wǎng)最新限價(jià)、供應(yīng)商未嚴(yán)格執(zhí)行合同中價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整告知原因，旬陽(yáng)縣有2家（旬陽(yáng)縣醫(yī)院、旬陽(yáng)縣中醫(yī)院）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)9種國(guó)家談判藥品的價(jià)格高于協(xié)議價(jià)，多支出3.82萬(wàn)元。如：肱骨近端加壓鎖定板、全髖臼外帽等。

上述做法違反了《陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)療器械管理辦法》“第二十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行國(guó)務(wù)院和省人民政府價(jià)格主管部門有關(guān)藥品價(jià)格的規(guī)定。對(duì)實(shí)行政府定價(jià)、政府指導(dǎo)價(jià)和政府價(jià)格干預(yù)措施的藥品，不得以任何形式擅自提高價(jià)格。……”的規(guī)定，將此問(wèn)題移送旬陽(yáng)縣紀(jì)委、監(jiān)委進(jìn)一步調(diào)查處理。

（2）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)拖欠供應(yīng)商貨款。

截至2020年底，由于醫(yī)?；鸪嘧郑t(yī)保機(jī)構(gòu)欠拔醫(yī)院以前年度醫(yī)保基金，抽審旬陽(yáng)縣赤巖中心衛(wèi)生院發(fā)現(xiàn)，存在未及時(shí)支付供應(yīng)商貨款的問(wèn)題，涉及130.87萬(wàn)元，其中超90天44.44萬(wàn)元，超一年86.43萬(wàn)元，最長(zhǎng)已拖欠20個(gè)月。

上述做法違反了國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕7號(hào)）“三、改進(jìn)藥款結(jié)算方式……（二）規(guī)范藥品貨款支付。醫(yī)院應(yīng)將藥品收支納入預(yù)算管理，嚴(yán)格按照合同約定的時(shí)間支付貨款，從交貨驗(yàn)收合格到付款不得超過(guò)30天”的規(guī)定。建議醫(yī)保局采取多渠道措施化解醫(yī)保基金赤字，盡快償還醫(yī)療機(jī)構(gòu)欠款；赤巖中心衛(wèi)生院積極籌措資金，提高醫(yī)療服務(wù)水平，增加經(jīng)營(yíng)收入，償還藥品供應(yīng)商欠款。

（三）其他需要關(guān)注的問(wèn)題。

1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保掛賬現(xiàn)象普遍。

截至2020年底，由于醫(yī)?；鸩蛔愕脑?，旬陽(yáng)縣32家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)體現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的應(yīng)收賬款共計(jì)6940.47萬(wàn)元。其中，6940.47萬(wàn)元為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)可，但因基金結(jié)余不足等未及時(shí)結(jié)算，最長(zhǎng)已拖欠36個(gè)月。

2.信息系統(tǒng)建設(shè)方面存在的突出問(wèn)題。

醫(yī)保報(bào)銷點(diǎn)多面廣，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員不足，信息化建設(shè)滯后。醫(yī)保機(jī)構(gòu)不能通過(guò)智能審核系統(tǒng)提取數(shù)據(jù)，所采集的數(shù)據(jù)存在不全面的問(wèn)題，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在事前、事中不能進(jìn)行有效監(jiān)管，缺乏統(tǒng)一的智能審核系統(tǒng)，給醫(yī)?；鸸芾韼?lái)一定風(fēng)險(xiǎn)。

四、審計(jì)建議

1.加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，做好輔助藥或限制用藥的監(jiān)督和管控，嚴(yán)禁公立醫(yī)院線下采購(gòu)藥品或高值醫(yī)用耗材等問(wèn)題；規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)行為，促進(jìn)合理診療、合理用藥，避免加重基金負(fù)擔(dān)。

2.建議城鄉(xiāng)居民參保，實(shí)行“整戶參保”政策。設(shè)立上年度未參保人員參保“待遇享受等待期”制度，促進(jìn)有效提高城鄉(xiāng)醫(yī)保參保率，實(shí)現(xiàn)人群全覆蓋。

3.加強(qiáng)稅務(wù)、財(cái)政部門業(yè)務(wù)對(duì)接，提高基金征解、撥付運(yùn)轉(zhuǎn)效率，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)?；疬\(yùn)轉(zhuǎn)流程。

4.建立健全省市統(tǒng)一的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)。增加診療標(biāo)準(zhǔn)、用藥規(guī)則、醫(yī)保政策知識(shí)庫(kù)，解決醫(yī)保人員和醫(yī)務(wù)人員之間信息不對(duì)稱問(wèn)題。將醫(yī)保改革與智能審核有效銜接，實(shí)現(xiàn)全面、全程和實(shí)時(shí)監(jiān)控與評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)行為。

依據(jù)《陜西省審計(jì)查出問(wèn)題整改辦法》（陜審委辦發(fā)〔2019〕7號(hào) ）第7條之規(guī)定，請(qǐng)旬陽(yáng)縣醫(yī)療保障局收到本報(bào)告之日起60日內(nèi)，將報(bào)告中指出的問(wèn)題整改落實(shí)到位，并將建議采納及整改情況書面報(bào)告旬陽(yáng)縣審計(jì)局。