各鎮(zhèn)人民政府，縣政府有關(guān)工作部門、直屬機(jī)構(gòu)：

《旬陽縣整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案》已經(jīng)縣政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹落實(shí)。

旬陽縣人民政府辦公室   

2019年6月24日   

旬陽縣整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案

為推進(jìn)我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)、《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)提升服務(wù)效能的實(shí)施意見》(陜政辦發(fā)〔2016〕79號)、《陜西省醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步整合完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的通知》(陜醫(yī)保發(fā)〔2019〕7號)和《安康市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)安康市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案的通知》(安政辦函〔2019〕106號)要求，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、總體要求

認(rèn)真落實(shí)中央和省、市深化改革的決策部署，按照“統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展、穩(wěn)步推進(jìn)、逐步完善”的要求和“市級統(tǒng)籌、分級負(fù)責(zé)、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、單獨(dú)核算、統(tǒng)一管理”原則，整合我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和管理體制，優(yōu)化職能配置和機(jī)構(gòu)設(shè)置，從2020年1月1日起，執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，實(shí)現(xiàn)政策標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算、異地就醫(yī)、監(jiān)督管理、經(jīng)辦服務(wù)的有機(jī)統(tǒng)一。

二、工作任務(wù)

(一)統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療所有應(yīng)參保(合)人員，即覆蓋除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可按規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2019年6月底前統(tǒng)一覆蓋人群，確保我縣參保率穩(wěn)定在95%以上，完善參保繳費(fèi)方式，促進(jìn)應(yīng)保盡保，不得重復(fù)參保。

牽頭單位：縣醫(yī)保局、縣稅務(wù)局

責(zé)任單位：各鎮(zhèn)人民政府

(二)統(tǒng)一籌資政策。繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。我縣城鄉(xiāng)居民執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。對在冊貧困戶、低保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對象等參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分，由相關(guān)部門按政策予以補(bǔ)助?？h財(cái)政要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補(bǔ)助納入年度預(yù)算安排，并確保及時(shí)、足額撥付到位。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行年繳費(fèi)制度，集中繳費(fèi)原則上安排在每年的9月至12月。

牽頭單位：各鎮(zhèn)人民政府

責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、縣財(cái)政局、縣稅務(wù)局

(三)統(tǒng)一保障待遇。按照保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉(xiāng)保障待遇，統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，制定統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民保障待遇政策，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。積極做好政策過渡與銜接，建立籌資與保障待遇動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

牽頭單位：縣醫(yī)保局、縣財(cái)政局

責(zé)任單位：各鎮(zhèn)人民政府

(四)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，按照中、省醫(yī)保目錄管理有關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。

牽頭單位：縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)健局、縣市場監(jiān)管局

責(zé)任單位：各鎮(zhèn)人民政府

(五)統(tǒng)一定點(diǎn)管理。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)(含村衛(wèi)生室)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出管理機(jī)制。對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)協(xié)議管理政策?？h醫(yī)保局負(fù)責(zé)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管。

牽頭單位：縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)健局、縣市場監(jiān)管局

責(zé)任單位：各鎮(zhèn)人民政府

(六)統(tǒng)一基金管理。執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。設(shè)立醫(yī)?；鹭?cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理。基金獨(dú)立核算、專戶管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

結(jié)合基金預(yù)算管理全面推進(jìn)付費(fèi)總額控制，基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確保應(yīng)支付費(fèi)用及時(shí)足額撥付，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率。建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高使用效率。

加強(qiáng)對醫(yī)?；鹗褂们闆r的審計(jì)和監(jiān)督，建立基金內(nèi)部審計(jì)和監(jiān)督制度，建立事前、事中、事后監(jiān)督機(jī)制，實(shí)行基金收支運(yùn)行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度，同時(shí)，加強(qiáng)社會監(jiān)督。

牽頭單位：縣財(cái)政局、縣審計(jì)局、縣醫(yī)保局

責(zé)任單位：各鎮(zhèn)人民政府

三、時(shí)限要求

(一)建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。要按照“思想不亂、工作不斷、干勁不減”的要求，加快推進(jìn)我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建設(shè)。按照市上出臺的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌辦法和大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法，制定我縣相應(yīng)辦法。

(二)建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金管理制度。7月底前完成對原新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬膶徲?jì)，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行全面整改。8月底前，根據(jù)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金管理辦法制定出臺《旬陽縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理辦法》。

(三)建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息化系統(tǒng)和經(jīng)辦流程。按照“先歸攏，再規(guī)范”的原則，建立統(tǒng)一的醫(yī)保信息化系統(tǒng)和經(jīng)辦流程。根據(jù)市上規(guī)定，8月底前制定出臺《旬陽縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程》;9月底前在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，擇優(yōu)選擇，升級改造，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)。

四、工作要求

(一)做好整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策調(diào)研工作。一是參保繳費(fèi)政策。目前，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民除參保個(gè)人繳費(fèi)部分相同外，存在很多繳費(fèi)政策方面的差異，如：集中繳費(fèi)時(shí)間、新生兒參保及參保等待期。要根據(jù)實(shí)際情況，做好繳費(fèi)政策調(diào)研。二是待遇保障政策。做好住院報(bào)銷比例及起付線、門診特殊慢性病申報(bào)、審批及補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人賬戶標(biāo)準(zhǔn)、封頂線、單病種種類及補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、大病保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)及補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)等方面的政策調(diào)研。三是政策制度。進(jìn)一步完善基金管理辦法，推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，規(guī)范外傷調(diào)查，規(guī)范診療目錄，嚴(yán)格轉(zhuǎn)診和異地備案制度，實(shí)行“兩定”機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，強(qiáng)化醫(yī)院分擔(dān)制。以上調(diào)研工作，為整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌提供政策依據(jù)。

(二)做好整合醫(yī)?；饻?zhǔn)備工作。一是盡快完成對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬膶徲?jì)，摸清我縣醫(yī)?；鹗褂们闆r，對存在的問題進(jìn)行整改，進(jìn)一步規(guī)范基金運(yùn)行。二是根據(jù)審計(jì)結(jié)果，協(xié)調(diào)相關(guān)單位制定化解基金赤字方案，多方籌資，化解基金虧空，并做好落實(shí)，確?；鸪掷m(xù)運(yùn)行。三是按照我縣醫(yī)?；疬\(yùn)行狀況，實(shí)行總額預(yù)付，制定出臺醫(yī)保基金總額預(yù)付方案和總額預(yù)付考核辦法。四是按照機(jī)構(gòu)改革要求，做好醫(yī)?；鹳~戶的注銷、變更、設(shè)立工作，保障醫(yī)?；鸢踩＿\(yùn)行。五是根據(jù)基金運(yùn)行情況，建立月、季、年基金運(yùn)行分析和預(yù)警制度，掌握基金運(yùn)行及異常情況，對異常情況進(jìn)行重點(diǎn)分析，找出原因，確?；鸢踩侠碇С?。六是貫徹落實(shí)醫(yī)保支付制度改革，出臺我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理辦法，建立醫(yī)?；饍?nèi)控制度，強(qiáng)化基金監(jiān)管。

(三)做好整合信息系統(tǒng)運(yùn)行分析和檢測工作。一是對現(xiàn)有的新農(nóng)合信息系統(tǒng)和居民醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行分析、評估、檢測，并備份原有數(shù)據(jù)。二是對新農(nóng)合“一卡通”、社?？?、醫(yī)?？ǖ臄?shù)據(jù)信息進(jìn)行摸底登記，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)信息互通，為統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息化做好數(shù)據(jù)信息前提工作。三是做好實(shí)施全民“電子社?？ā钡那捌跍?zhǔn)備工作。

(四)做好整合醫(yī)保基金征繳工作。稅務(wù)部門要制定基金征繳實(shí)施辦法，及時(shí)與醫(yī)保部門做好對賬工作。強(qiáng)化各鎮(zhèn)人民政府基金征繳的主體責(zé)任。加大基金征收政策宣傳，充分調(diào)動(dòng)廣大居民參保的積極性，積極開展探索多種復(fù)合性基金征繳模式，建立醫(yī)?；鹫魇招畔⑴_賬，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)與稅務(wù)系統(tǒng)順利對接，并開展對賬工作。基金征收結(jié)束后，要及時(shí)開展基金征收清繳工作，做到人、賬相符。同時(shí)，將基金征繳工作納入縣對鎮(zhèn)、部門的年終考核，強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)，確保完成整縣參保率不低于95%的考核目標(biāo)任務(wù)。

五、保障措施

(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。縣政府成立由分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，醫(yī)療保障、人社、衛(wèi)生健康、財(cái)政、民政、稅務(wù)、審計(jì)等相關(guān)部門負(fù)責(zé)同志為成員的工作專班(詳見附件)，及時(shí)研究整合過程中的問題，確保整合工作平穩(wěn)有序推進(jìn)。各鎮(zhèn)人民政府按縣上要求做好整合具體業(yè)務(wù)落實(shí)工作。

(二)明確時(shí)間節(jié)點(diǎn)。2019年為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度過渡期，過渡期內(nèi)各項(xiàng)原有政策、措施、任務(wù)維持原制度規(guī)定不變。2019年底前完成我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建設(shè)和信息化建設(shè)，建立統(tǒng)一完善、科學(xué)合理、運(yùn)行規(guī)范的制度體系。2020年1月1日起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度要按照“一個(gè)制度、一個(gè)系統(tǒng)、一個(gè)經(jīng)辦”“一站式服務(wù)”的要求實(shí)施運(yùn)行，方便人民群眾。

(三)嚴(yán)肅工作紀(jì)律。整合期間，各部門要嚴(yán)格落實(shí)中省各項(xiàng)規(guī)定，切實(shí)增強(qiáng)政治意識、紀(jì)律意識、規(guī)矩意識。不得擅自調(diào)整政策待遇，嚴(yán)禁突擊調(diào)整人員，私分和轉(zhuǎn)移資產(chǎn)及違規(guī)支付基金，嚴(yán)防基金及國有資產(chǎn)流失。要繼續(xù)堅(jiān)持原有的工作程序和方法，做到整合期間人心不散、隊(duì)伍不亂、力度不減，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，確保服務(wù)質(zhì)量和基金安全，確保群眾權(quán)益落實(shí)到位。

(四)強(qiáng)化輿論宣傳。要加強(qiáng)正面宣傳和輿論引導(dǎo)，及時(shí)準(zhǔn)確解讀政策，妥善回應(yīng)公眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，努力營造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍。

附件：旬陽縣整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作專班

旬陽縣整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作專班

一、工作專班組成人員及主要職責(zé)

組 長：王 燊 縣政府副縣長

副組長：張祥政 縣政府信息中心主任

劉演兵 縣醫(yī)療保障局局長

成 員：寧國禮 縣審計(jì)局總審計(jì)師

陳和意 縣財(cái)政局公共資產(chǎn)經(jīng)辦中心主任

路前軍 縣人力資源和社會保障局副局長

張義梁 縣衛(wèi)生健康局副局長

劉 娟 縣民政局副局長

楊康平 縣稅務(wù)局副局長

王道友 縣人行行長

主要職責(zé)：圍繞城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合，組織制定制度整合實(shí)施規(guī)劃、方案及配套措施文件;承擔(dān)基金歸集、信息系統(tǒng)升級、人員培訓(xùn)等相關(guān)工作;對制度整合過程中的重點(diǎn)難點(diǎn)問題，提出解決方案，提交縣政府研究解決;負(fù)責(zé)制度整合工作實(shí)施督導(dǎo)及宣傳工作。為確保加快制度整合、按期實(shí)施運(yùn)行，工作專班下設(shè)綜合協(xié)調(diào)、政策制定、基金歸集、系統(tǒng)升級四個(gè)專項(xiàng)小組。

(一)綜合協(xié)調(diào)組

組 長：劉演兵 縣醫(yī)療保障局局長

責(zé)任部門：縣醫(yī)保局

主要職責(zé)：綜合協(xié)調(diào)專班日常工作，籌備各類會議，對各部門工作情況進(jìn)行督查督辦，對制度整合過程中的重點(diǎn)難點(diǎn)問題，提出解決方案，提交縣政府研究解決。

(二)政策制定組

組 長：劉演兵 縣醫(yī)療保障局局長

副 組 長：陳和意 縣財(cái)政局公共資產(chǎn)經(jīng)辦中心主任

責(zé)任部門：縣醫(yī)保局

配合部門：縣財(cái)政局、縣人社局、縣衛(wèi)健局、縣稅務(wù)局、縣人行

主要責(zé)任：開展制度整合調(diào)研，組織起草制度整合實(shí)施規(guī)劃、方案及配套措施文件。

(三)基金歸集組

組 長：陳和意 縣財(cái)政局公共資產(chǎn)經(jīng)辦中心主任

責(zé)任部門：縣財(cái)政局

配合單位：縣人社局、縣衛(wèi)健局、縣審計(jì)局、縣醫(yī)保局、縣人行

主要職責(zé)：做好全縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金撥付、財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)?；鸾y(tǒng)一歸集市級管理工作，制定基金管理辦法。

(四)系統(tǒng)升級組

組 長：劉演兵 縣醫(yī)療保障局局長

責(zé)任部門：縣醫(yī)保局

配合部門：縣民政局、縣人社局、縣衛(wèi)健局、縣稅務(wù)局、縣人行

主要職責(zé)：開展信息系統(tǒng)整合調(diào)研，擇優(yōu)選擇信息系統(tǒng)升級改造。建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民信息系統(tǒng)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)、大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)、貧困人口補(bǔ)充醫(yī)療信息系統(tǒng)，實(shí)行“一站式服務(wù)”。

二、有關(guān)要求

一是強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)?？h醫(yī)療保障局牽頭負(fù)責(zé)全縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合工作。醫(yī)保、人社、衛(wèi)健、財(cái)政、民政、稅務(wù)、審計(jì)、人行等部門要加強(qiáng)協(xié)作，加快推進(jìn)各項(xiàng)政策措施落地見效。

二是細(xì)化工作責(zé)任。各專項(xiàng)小組要明確專人參與責(zé)任落實(shí)工作，責(zé)任部門要將工作任務(wù)細(xì)化分解、明確到人，要倒排工期、計(jì)劃到周，定期將工作完成情況報(bào)綜合組匯總，重大問題隨時(shí)報(bào)告。

三是加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合?？h醫(yī)療保障局要建立部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，積極協(xié)調(diào)推動(dòng)，定期召開碰頭會，聽取整合工作進(jìn)展情況，及時(shí)研究解決工作中出現(xiàn)的新情況、新問題，形成工作合力，確保整合工作平穩(wěn)有序快速推動(dòng)。