各鎮(zhèn)人民政府，縣政府有關(guān)工作部門、直屬機(jī)構(gòu)：

《旬陽(yáng)縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理行動(dòng)方案》已經(jīng)縣政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。

旬陽(yáng)縣人民政府辦公室   

2019年4月25日   

旬陽(yáng)縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理行動(dòng)方案

為深入整治欺詐騙取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)違法行為，按照省市的統(tǒng)一部署，該縣決定2019年在全縣開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理行動(dòng)，并將4月確定為集中宣傳月。根據(jù)工作要求，特制定本方案。

一、行動(dòng)目標(biāo)

通過(guò)集中宣傳月活動(dòng)和2019年度持續(xù)打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動(dòng)，鞏固高壓態(tài)勢(shì)，有效遏制不法分子欺詐騙保行為，達(dá)到堵漏洞、強(qiáng)監(jiān)管、重懲處、嚴(yán)震懾的目的，徹底整治欺詐騙保的違法違規(guī)行為，全面加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理，確保醫(yī)?；鸢踩?

二、基本原則

堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向、全面檢查、突出重點(diǎn)、從嚴(yán)打擊、管治并重和“誰(shuí)協(xié)議、誰(shuí)負(fù)責(zé)、誰(shuí)管理”的原則，對(duì)全縣所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行拉網(wǎng)式全面檢查，實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)核查和抽查全覆蓋;對(duì)群眾提供的舉報(bào)線索進(jìn)行調(diào)查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保行為發(fā)現(xiàn)一起、查處一起，決不姑息;及時(shí)匯總分析研判，加強(qiáng)對(duì)共性問(wèn)題的治理力度，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)診療行為，確保醫(yī)?；鸢踩?。

三、組織分工

縣上成立打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，加強(qiáng)對(duì)專項(xiàng)行動(dòng)的領(lǐng)導(dǎo)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要成立相應(yīng)的工作機(jī)構(gòu)，確定專人負(fù)責(zé)自查工作。本次專項(xiàng)治理行動(dòng)由縣醫(yī)療保障局牽頭，縣公安、財(cái)政、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門參加，按照職責(zé)及分工，加強(qiáng)協(xié)作，共同配合，抓好工作落實(shí)。各相關(guān)單位職責(zé)分工如下：

醫(yī)保局：負(fù)責(zé)擬定專項(xiàng)治理行動(dòng)方案并組織實(shí)施，全程跟蹤并匯總專項(xiàng)治理行動(dòng)進(jìn)展情況。具體負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為和參保人員就醫(yī)購(gòu)藥行為的檢查，對(duì)專項(xiàng)治理行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的違反醫(yī)療保障規(guī)定的行為實(shí)施協(xié)議處理和行政處罰，對(duì)涉嫌違法違紀(jì)的，視情形移送公安機(jī)關(guān)或縣紀(jì)委監(jiān)委處理。

公安局：辦理醫(yī)保領(lǐng)域發(fā)生的依法由公安機(jī)關(guān)管轄的刑事案件，會(huì)同相關(guān)部門加強(qiáng)醫(yī)保領(lǐng)域行政執(zhí)法與刑事司法的銜接。

財(cái)政局：加強(qiáng)醫(yī)保補(bǔ)助資金撥付和監(jiān)督管理，開展醫(yī)?；鹂?jī)效運(yùn)行監(jiān)控和評(píng)價(jià)工作，提高基金使用效益，確?；鸢踩咝?、?？顚Ｓ?，保障舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金及時(shí)足額發(fā)放。

衛(wèi)生健康局：督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合專項(xiàng)治理工作檢查，參與轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療行為的檢查，依法依規(guī)處理違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，加強(qiáng)對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師違規(guī)執(zhí)業(yè)行為的治理。

市場(chǎng)監(jiān)管局：指導(dǎo)開展對(duì)定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督檢查，依法處理定點(diǎn)零售藥店的違規(guī)行為，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店經(jīng)營(yíng)行為的治理。

四、工作重點(diǎn)

(一)對(duì)監(jiān)管對(duì)象的治理

1.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治理。對(duì)縣級(jí)以上大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)檢查分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療等違規(guī)行為;對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)檢查掛床住院、重復(fù)住院、門診轉(zhuǎn)住院、串換藥品耗材診療項(xiàng)目等行為;對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處誘參保入員住院，偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社保卡等行為。

2.對(duì)定點(diǎn)零售藥店的治理。重點(diǎn)檢查定點(diǎn)零售藥店藥品的進(jìn)銷存臺(tái)賬，是否存在空白處方箋、留存參保人證卡等違規(guī)行為以及聚斂盜刷社保卡、串換藥品耗材、為參保人員套取現(xiàn)金或購(gòu)買營(yíng)養(yǎng)品、保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品套取醫(yī)?；鸬男袨?。

3.對(duì)參保人員的治理。重點(diǎn)檢查異地就醫(yī)手工報(bào)銷、就診頻次較高、使用醫(yī)保基金較多的參保人員就醫(yī)購(gòu)藥行為，偽造虛假票據(jù)報(bào)銷、冒名就醫(yī)、使用社保卡套取藥品倒買行為。

4.對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(包括承辦大病保險(xiǎn)的商保公司)。重點(diǎn)查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”等行為。

5.對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師藥師隊(duì)伍的治理。加強(qiáng)對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師藥師服務(wù)行為的檢查，凡利用執(zhí)業(yè)資格參與欺詐騙保的執(zhí)業(yè)醫(yī)師藥師，或?yàn)槠墼p騙保醫(yī)藥機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期提供服務(wù)，客觀助長(zhǎng)欺詐騙保行為的，要按照相關(guān)規(guī)定從嚴(yán)處理。

(二)著力提高監(jiān)管能力

1.提高智能監(jiān)控能力?？h醫(yī)保局、醫(yī)保經(jīng)辦中心要充分利用現(xiàn)有的智能監(jiān)控設(shè)施，充分發(fā)揮其效能，人防與技防相結(jié)合，全面提升醫(yī)保智能監(jiān)控能力。

2.強(qiáng)化協(xié)議管理。縣醫(yī)保局、醫(yī)保經(jīng)辦中心要進(jìn)一步加強(qiáng)協(xié)議管理，根據(jù)協(xié)議內(nèi)容，采取多種措施，全方位對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況開展檢查稽核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，處理問(wèn)題。對(duì)不認(rèn)真履行協(xié)議內(nèi)容的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，要敢于較真碰硬，必要時(shí)，堅(jiān)決取消協(xié)議。

(三)暢通舉報(bào)投訴路徑

充分發(fā)動(dòng)社會(huì)公眾參與，形成打擊欺詐騙保行為的群防態(tài)勢(shì)。嚴(yán)格按照我省《欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》和我市細(xì)化的獎(jiǎng)勵(lì)辦法，設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)基金，納入財(cái)政預(yù)算，足額及時(shí)發(fā)放?？h醫(yī)保局、醫(yī)保經(jīng)辦中心要主動(dòng)公布舉報(bào)投訴電話，并指派專人受理舉報(bào)線索，作好記錄，限時(shí)辦結(jié)，確保事事有回音，件件有結(jié)果。

縣打擊欺詐騙保舉報(bào)投訴電話：0915-7208815、0915—7208896、0915—7208312。

五、工作步驟

本次專項(xiàng)治理行動(dòng)從2019年4月開始，11月底結(jié)束。分為部署宣傳、自查自糾、迎檢總結(jié)三個(gè)階段。

(一)部署宣傳階段(4月份)

4月份為“打擊欺詐騙保，維護(hù)基金安全”集中宣傳月，縣醫(yī)保局要根據(jù)市打擊欺詐騙保集中宣傳月工作安排，堅(jiān)持集中宣傳與持續(xù)宣傳相結(jié)合的原則，依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)特點(diǎn)，全面安排部署專項(xiàng)治理工作;要通過(guò)形式多樣的宣傳，提高人民群眾對(duì)打擊欺詐騙保的思想認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法治意識(shí)，提高社會(huì)公眾對(duì)欺詐騙保行為危害性的認(rèn)識(shí)，構(gòu)建對(duì)欺詐騙保行為的群防群治高壓態(tài)勢(shì)。

(二)自查自糾階段(5—8月份)

各醫(yī)療醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心要集中力量，對(duì)照重點(diǎn)內(nèi)容，對(duì)轄區(qū)內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展拉網(wǎng)式檢查，按照協(xié)議規(guī)范要求進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并督促整治到位;對(duì)違紀(jì)違規(guī)的責(zé)任人員和單位法人，移交縣紀(jì)委監(jiān)委和主管部門依法依紀(jì)進(jìn)行處理。

(三)迎接抽查復(fù)查、總結(jié)提升階段(9—11月份)

縣醫(yī)保局、醫(yī)保經(jīng)辦中心、各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要對(duì)本單位整改情況進(jìn)行整理建檔，健全規(guī)范辦理醫(yī)保的工作制度、報(bào)銷流程、管理機(jī)構(gòu)等，迎接市縣的檢查和抽查。對(duì)抽查復(fù)查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，將組織開展查處工作，開展整治活動(dòng)“回頭看”。

六、工作要求

(一)提高認(rèn)識(shí)。縣醫(yī)保局、醫(yī)保經(jīng)辦中心和各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要高度重視，按照“查不出問(wèn)題是失職，查出問(wèn)題不處理或處理不到位是瀆職”、“對(duì)欺詐騙保行為要從嚴(yán)從快處理，強(qiáng)化震懾作用”的要求，迅速行動(dòng)，扎實(shí)有效的開展專項(xiàng)治理行動(dòng)。要深刻正確領(lǐng)會(huì)中省領(lǐng)導(dǎo)的批示指示精神，進(jìn)一步嚴(yán)明黨的政治紀(jì)律，提高思想認(rèn)識(shí)和政治站位，全面研究、認(rèn)真部署，堅(jiān)決打擊各種形式的欺詐騙保行為，確保專項(xiàng)治理行動(dòng)落到實(shí)處。

(二)注重宣傳?？h醫(yī)保局、醫(yī)保經(jīng)辦中心和各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要通過(guò)集中宣傳，解讀基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定，廣泛張貼宣傳海報(bào)，發(fā)放宣傳折頁(yè)，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醒目位置懸掛協(xié)議禁止內(nèi)容和宣傳標(biāo)語(yǔ)等多種措施，加強(qiáng)輿論引導(dǎo)和正面宣傳，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的法治意識(shí)，使維護(hù)基金安全成為思想自覺(jué)和行動(dòng)自覺(jué)。

(三)嚴(yán)肅查處。縣醫(yī)保局、醫(yī)療經(jīng)辦中心要成立機(jī)構(gòu)，組織力量，立即行動(dòng)起來(lái)，開展專項(xiàng)檢査，不搞變通、不打折扣，深挖細(xì)查，一抓到底，要理清騙保行為，查實(shí)騙保金額。要加強(qiáng)部門之間的協(xié)作配合，按照職責(zé)分工共同發(fā)力，形成打擊欺詐騙保的強(qiáng)大合力，對(duì)違反醫(yī)保協(xié)議規(guī)定的要依據(jù)協(xié)議進(jìn)行頂格處罰，對(duì)涉及欺詐騙保的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要立即終止協(xié)議執(zhí)行，對(duì)解除協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)3年內(nèi)不得再申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)資格。在事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿的基礎(chǔ)上，對(duì)查實(shí)的問(wèn)題和人員依規(guī)依紀(jì)依法嚴(yán)肅問(wèn)責(zé)和處理，對(duì)涉嫌違法的及時(shí)移交司法部門，對(duì)醫(yī)療醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的法人、業(yè)務(wù)工作人員和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)公職人員不作為、亂作為的失職失責(zé)行為移送縣紀(jì)檢監(jiān)察部門進(jìn)行執(zhí)紀(jì)問(wèn)責(zé)。