各鎮(zhèn)人民政府，縣政府各工作部門、直屬機構(gòu):

《旬陽縣進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》已經(jīng)縣政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

旬陽縣人民政府辦公室   

2018年9月14日   

旬陽縣進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案

為深入推進基本醫(yī)療保險支付方式改革，保障參保人員權益，規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，根據(jù)《安康市人民政府辦公室關于印發(fā)市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》(安政辦發(fā)〔2018〕64號)規(guī)定，結(jié)合我縣實際，特制定本方案。

一、基本原則

1.強化基本醫(yī)療保障。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，加強醫(yī)保基金預算管理，科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預算，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。

2.建立激勵約束機制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，健全“結(jié)余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制以及醫(yī)療費用控制機制，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機制，提高醫(yī)療機構(gòu)自我管理積極性，促進醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。

3.科學實施分類指導。充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)保管理服務能力、醫(yī)療服務特點、疾病譜分布等因素，分類指導、穩(wěn)步推進，實行符合本地實際的醫(yī)保支付方式。

4.統(tǒng)籌推進“三醫(yī)”改革。統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應。

5.全面加強考核監(jiān)管。完善定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督考核辦法，建立健全醫(yī)療服務評價與監(jiān)管體系，加強對醫(yī)療服務行為和費用的調(diào)控引導與監(jiān)督制約，逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為。

二、工作目標

在進一步加強醫(yī)?；鹗罩ьA算管理的基礎上，健全完善以總額控制為基礎，按病種付費、按人頭付費、按定額付費、按床日付費等多元復合式醫(yī)保支付方式改革，探索按疾病診斷相關分組(DRGs)付費試點。

到2018年底，按病種付費數(shù)量不少于100種。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋全縣所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務，全縣范圍內(nèi)全面實施多元復合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。“十三五”期間，全縣醫(yī)療費用年平均增幅控制在10%以下。

三、主要內(nèi)容

針對不同醫(yī)療服務特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組付費，對康復疾病、精神病及長期慢性病住院醫(yī)療服務可按床日付費;對基層醫(yī)療服務、門診統(tǒng)籌、門診慢性病可按人頭付費;對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務;縣級醫(yī)院探討實施日間手術及打包服務方式，民營醫(yī)院啟動醫(yī)療費用談判方式。

(一)重點推進按病種付費

1.規(guī)范疾病分類編碼。倒排時間，落實責任，縣鎮(zhèn)醫(yī)院聯(lián)動，集中專業(yè)技術力量，完成統(tǒng)一的疾病分類編碼(ICD-10)、手術與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷、病案首頁及編碼書寫規(guī)范，制定完善符合本地需求的臨床路徑、醫(yī)療項目技術規(guī)范等行業(yè)技術標準、醫(yī)療服務項目技術規(guī)范，為推行按病種付費打下良好基礎。

2.科學合理確定按病種付費標準。對臨床路徑和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病原則上實行按病種付費。按照醫(yī)療機構(gòu)級別、病種既往費用數(shù)據(jù)和醫(yī)?；鹬Ц赌芰闇y算依據(jù)，在保證療效的基礎上，科學合理確定按病種付費標準。逐步將可在門診開展的日間手術以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)?；鸢床》N付費范圍。2018年，按病種付費數(shù)量不少于100種，以后逐步提高病種數(shù)量。

3.強化協(xié)商談判和按病種付費管理。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間的談判協(xié)商機制，科學合理確定病種付費標準，做好按病種收費、付費政策銜接。按病種付費結(jié)算標準可根據(jù)醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑨t(yī)療服務費用水平、醫(yī)學技術發(fā)展等因素變化適時調(diào)整。

(二)啟動實施按疾病診斷相關分組付費試點

在全市按疾病診斷相關分組付費試點的基礎上，2018年底前組織召開全縣按疾病診斷相關分組付費(DRGs)研討會，在縣醫(yī)院先行開展按疾病診斷相關分組付費和控費試點，探索路徑，取得經(jīng)驗，在全縣逐步有序推行。

(三)推行完善按人頭、按床日付費支付方式

1.完善門診統(tǒng)籌按人頭付費。依托鎮(zhèn)、村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費，將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉(zhuǎn)診費用，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。要明確按人頭付費的基本醫(yī)保醫(yī)療服務包范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基層醫(yī)療必須的基本醫(yī)療服務費用和一般診療費的支付。

2.逐步開展門診慢性病按人頭付費。從糖尿病、高血壓、冠心病、類風濕、腦梗塞后遺癥、腦出血后遺癥等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費。對參?；颊咴诨鶎俞t(yī)療機構(gòu)進行慢性病治療的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與基層定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂專項協(xié)議，鼓勵基層定點醫(yī)療機構(gòu)做好慢性病統(tǒng)籌服務和健康管理。

3.建立健全住院按人頭定額付費方式。在總額控制及各定點醫(yī)療機構(gòu)前三年平均住院費用的基礎上，協(xié)商確定各定點醫(yī)療機構(gòu)定額標準，對不能按病種、按床日付費的住院患者實行按人頭定額付費。

4.穩(wěn)妥實施按床日付費方式。對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費的方式，在嚴格測算床日費用的基礎上，協(xié)商確定按床日付費包干標準，在有條件的縣內(nèi)二級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院穩(wěn)妥實施。同時，加強對平均住院天數(shù)、日均費用以及治療效果的考核評估。

(四)強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管

1.完善醫(yī)保服務協(xié)議管理。將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。要適應預算管理、付費方式改革、醫(yī)藥價格改革、醫(yī)保醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結(jié)算等政策和管理要求，進一步細化總額控制指標、具體付費方式、付費標準、費用審核與控制、藥品和診療項目以及醫(yī)用材料管理、監(jiān)督檢查、醫(yī)保醫(yī)生管理、信息數(shù)據(jù)傳輸標準等內(nèi)容。探討對醫(yī)院醫(yī)?？己?，延伸到醫(yī)院科室及醫(yī)生診療行為的監(jiān)管，嚴防過渡醫(yī)療行為出現(xiàn)。強化醫(yī)保稽核措施，嚴查虛假住院，依法嚴厲打擊各種欺詐騙保違法違規(guī)行為。

2.建立完善考核評價體系。根據(jù)各級各類醫(yī)療機構(gòu)的功能定位和服務特點，將總額控制率、重復住院率、掛床率、人次人頭比、個人負擔比例、次均費用、住院病人自費率、外購藥品情況以及患者滿意度調(diào)查、推諉病人、過度醫(yī)療等納入績效考評指標體系，中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)考核指標應包括中醫(yī)藥服務提供比例等，考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤。

3.加大醫(yī)院監(jiān)管力度。規(guī)范和落實醫(yī)保病人住院備案制度，強化異地就醫(yī)監(jiān)管，嚴格執(zhí)行外傷人員住院報銷核查程序，從源頭上防范基金流失風險。推行醫(yī)保智能監(jiān)控，加快完善醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)智能監(jiān)控體系建設，將智能監(jiān)控納入?yún)f(xié)議管理，建立完善規(guī)范、高效、有序、實用的智能監(jiān)控經(jīng)辦流程，對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)務人員和參保人員實施全方位監(jiān)控。監(jiān)控結(jié)果與醫(yī)療費用結(jié)算、定點服務機構(gòu)年度考核、總額控制指標等掛鉤，實現(xiàn)醫(yī)保費用從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務相結(jié)合轉(zhuǎn)變。監(jiān)管考核結(jié)果向社會公布，促進醫(yī)療機構(gòu)強化醫(yī)務人員管理。

(五)加強醫(yī)?；痤A算管理

按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA算。加快推進醫(yī)?；鹗罩Q算公開，接受社會監(jiān)督。合理確定分解總額控制指標，逐步將覆蓋范圍擴大到全部定點醫(yī)療機構(gòu)。對連續(xù)超出控制指標的定點醫(yī)療機構(gòu)，采取下達費用超支預警通知書、約談院長、暫停撥款、年終按協(xié)議清算等方式，實行彈性結(jié)算。

完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機制，對超總額控制指標的醫(yī)療機構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補償?？傤~控制指標應向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、兒童醫(yī)療機構(gòu)等適當傾斜，制定過程按規(guī)定向醫(yī)療機構(gòu)、相關部門和社會公開。

(六)完善醫(yī)保支付政策措施

1.規(guī)范醫(yī)保責任邊界。嚴格執(zhí)行陜西省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療服務項目價格收費目錄、病種目錄。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身、養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。嚴格執(zhí)行住院標準，符合門診治療的費用，不得納入住院支付范圍。嚴格談判藥品政策標準及使用范圍，康復理療核報政策等，要充分考慮醫(yī)保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人員個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，嚴格界定納入基本醫(yī)療的康復項目醫(yī)保支付范圍，對腦出血及腦缺血性疾病后遺癥恢復期、脊髓損傷性肢體功能障礙、小兒腦癱等疾病，啟動康復治療醫(yī)保支付試點，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策，科學合理確定藥品和醫(yī)療服務項目的醫(yī)保支付標準。

2.完善分級診療保障政策。對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線，調(diào)整住院報銷政策，差別化設置在不同等級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的住院報銷比例，并向在基層就診患者傾斜，縣內(nèi)二級醫(yī)院下轉(zhuǎn)到一級醫(yī)院的患者，可免收住院起付線。將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務費納入醫(yī)保支付范圍，引導參保人員優(yōu)先到基層首診。對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)保總額付費，合理引導雙向轉(zhuǎn)診，積極發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)?？刂坪徒】倒芾矸矫娴?ldquo;守門人”作用，鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機構(gòu)或到醫(yī)療機構(gòu)外購藥。

(七)協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關改革

1.建立健全宏觀調(diào)控機制。建立與全縣醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應的宏觀調(diào)控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。實施臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學檢查檢驗結(jié)果互認，減少重復檢查。規(guī)范和推動醫(yī)務人員多點執(zhí)業(yè)。建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。

2.加強績效分配制度改革。完善公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機制，鼓勵縣內(nèi)二級醫(yī)院引入DRGs系統(tǒng)，促進醫(yī)療機構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，對醫(yī)保醫(yī)生執(zhí)行醫(yī)療保險政策、控制醫(yī)療費用、履行服務協(xié)議、提供醫(yī)療服務質(zhì)量及參保人員評價滿意度等情況進行考核，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。考核結(jié)果與其年度考核、工資待遇、職務職稱晉升等掛鉤。嚴禁醫(yī)療機構(gòu)向科室和醫(yī)務人員下達創(chuàng)收指標，醫(yī)務人員個人薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、住院等業(yè)務收入掛鉤。

四、實施步驟

(一)改革準備(2018年1月-2018年9月)。縣上出臺具體實施方案，全縣實現(xiàn)統(tǒng)一的疾病分類編碼，規(guī)范病歷和病案首頁書寫，制訂和實施臨床路徑管理，建立健全醫(yī)保支付談判協(xié)商機制、縣內(nèi)二級醫(yī)院選擇不少于100個病種實施按病種付費。

(二)逐步推行(2018年10月-2019年6月)。加強基本醫(yī)療保險基金收支預算管理。逐步推行以總額控制為基礎、以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，完善醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理和監(jiān)督考核辦法。健全結(jié)余留用、合理超支分擔的激勵約束機制。加快推進分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務工作。推進同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學檢查檢驗結(jié)果互認。

(三)全面開展(2019年7月-2020年6月)。全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控，總額控制覆蓋范圍擴大到全部醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)。完善公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機制。建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制。建立基本醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師管理制度。規(guī)范和推動醫(yī)務人員多點執(zhí)業(yè)。

(四)評估完善(2020年7月-2020年12月)。加強醫(yī)保支付方式改革成果研討，總結(jié)評估支付方式改革工作，既對改革前后醫(yī)療費用、醫(yī)療服務數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等進行縱向評估，又要與周邊地區(qū)、經(jīng)濟和醫(yī)療水平相似地區(qū)進行橫向比較，通過評估為完善政策提供支持。

五、保障措施

(一)加強領導。各鎮(zhèn)人民政府和縣級各有關部門要高度認識深化醫(yī)保支付方式改革的重要性，切實加強組織領導，按照確定的時間節(jié)點協(xié)調(diào)推進醫(yī)保支付方式及相關領域改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力，要認真履行職責，加強政策指導和督促落實，協(xié)調(diào)解決工作中出現(xiàn)的問題，協(xié)同推進醫(yī)保支付方式改革。

(二)抓好落實?？h人力資源和社會保障局牽頭組織實施基本醫(yī)療保險支付方式改革工作，會同相關部門制訂相關配套措施。縣衛(wèi)生計生局負責制定和實施臨床路徑管理，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力建設，全面落實分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務制度，建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制?？h財政局負責做好基金預算管理，加強對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)執(zhí)行預算、費用結(jié)算的監(jiān)督?？h物價局負責加強對醫(yī)療機構(gòu)收費行為的監(jiān)管，適時規(guī)范和調(diào)整醫(yī)療服務價格，做好按病種收付費政策的銜接。各有關部門要加強指導調(diào)研，密切跟蹤工作進展，及時研究解決改革中出現(xiàn)的新情況、新問題，不斷完善政策措施。

(三)強化宣傳。充分發(fā)揮廣播電視、圖書報刊、網(wǎng)絡和新媒體等作用，廣泛宣傳深化醫(yī)保支付方式改革的重大意義、目標任務和策略措施，營造全社會理解、支持、配合支付方式改革的良好氛圍。要加強政策培訓和解讀，及時回應社會關切，爭取廣大醫(yī)務人員和參保人員的理解和支持，確保政策平穩(wěn)實施。

附件:旬陽縣深化醫(yī)保支付方式改革任務分解表

附件：

旬陽縣深化醫(yī)保支付方式改革任務分解表