各鎮(zhèn)人民政府，縣政府各工作部門、直屬機構(gòu)：

《旬陽縣防治慢性病中長期規(guī)劃工作方案(2018—2025年)》已經(jīng)縣政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。

旬陽縣人民政府辦公室   

2018年9月29日   

旬陽縣防治慢性病中長期規(guī)劃工作方案

(2018—2025年)

為切實加強慢性病防治工作，有效遏制慢性病上升勢頭，快速降低疾病負擔，努力提高居民健康期望壽命，全方位、全周期保障人民健康，促進縣域經(jīng)濟社會和諧、可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》、《安康市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2018-2025年)的通知》(安政辦發(fā)〔2018〕3號)要求，結(jié)合我縣實際，特制定本規(guī)劃。

一、規(guī)劃目標

到2020年，慢性病防控環(huán)境明顯改善，降低因慢性病導致的過早死亡率，力爭30-70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病導致的過早死亡率較2015年降低10%。到2025年，慢性病危險因素得到有效控制，實現(xiàn)全人群全生命周期健康管理，力爭30-70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病導致的過早死亡率較2015年降低20%。逐步提高居民健康期望壽命，有效控制慢性病疾病負擔。

二、主要指標

進一步完善覆蓋全縣的慢性病防治服務網(wǎng)絡，建立慢性病監(jiān)測與信息管理制度，提高慢性病防治能力;落實部門職責，建立慢性病綜合防控機制，努力構(gòu)建社會支持環(huán)境;控制慢性病危險因素水平，提高人均期望壽命，降低過早死亡率和致殘率。到2020年、2025年預期達到以下目標：

——心腦血管疾病死亡率到2020年下降10%;到2025年下降15%。

——總體癌癥5年生存率到2020年提高5%;到2025年提高10%。

——重點癌癥早診率到2020年達到55%;到2025年達到60%。

——70歲以下人群慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡率(1/10萬)到2020年下降10%;到2025年下降15%。

——40歲以上居民肺功能檢測率到2020年達到15%;2025年達到25%。

——高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率到2020年達到70%;到2025年達到80%。

——35歲以上居民年度血脂檢測率到2020年達到25%;到2025年達到30%。

——65歲以上老年人中醫(yī)藥健康管理率到2020年達到65%;到2025年達到80%。

——居民健康素養(yǎng)水平到2020年達到大于16%;到2025年達到25%。

——全民健康生活方式行動覆蓋率持續(xù)達到100%;

——經(jīng)常參加體育鍛煉的人數(shù)比例到2020年達到40%;到2025年達到45% 。

——15歲以上人群吸煙率到2020年下降至25%以內(nèi);到2025年下降至20%以內(nèi)。

——人均每日攝鹽量到2020年降至9.5克以下;到2025年降至8.9克以下。

按要求完成國家級慢性病綜合防控示范縣復審任務，并持續(xù)鞏固創(chuàng)建成果。慢性病監(jiān)測全覆蓋，每三至五年開展一次慢性病與營養(yǎng)監(jiān)測，定期開展營養(yǎng)狀況監(jiān)測。

三、工作任務與分工

(一)開展慢性病防治全民健康教育。建立健全健康教育體系，普及健康科學知識，教育引導群眾樹立正確健康觀。針對影響居民健康的主要慢性病，編制科學實用的慢性病防治知識和信息指南，廣泛宣傳合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等健康科普知識，規(guī)范慢性病防治健康科普管理。充分利用《健康旬陽》系列欄目和主流媒體、新媒體開展形式多樣的慢性病防治宣傳教育，根據(jù)不同人群特點開展有針對性的健康宣傳教育。深入推進全民健康素養(yǎng)促進行動、健康中國行等活動，提升健康教育效果。定期開展健康家庭、健康單位、健康社區(qū)等健康細胞建設，以點帶面，營造良好社會氛圍。到2020年和2025年，居民重點慢性病核心知識知曉率分別達到60%和70%。(縣衛(wèi)計局、縣教體局、縣文廣局負責。列第一位者為牽頭單位，下同)

(二)倡導健康文明的生活方式。大力實施全民健身計劃，全面加強幼兒園、中小學營養(yǎng)均衡、口腔保健、視力保護等健康知識和行為方式教育，實現(xiàn)預防工作的關(guān)口前移。鼓勵機關(guān)、企事業(yè)單位開展工間健身和職工運動會、健步走、健康知識競賽等活動，依托村(居)委會組織志愿者、社會體育指導員、健康生活方式指導員等，科學指導大眾開展自我健康管理。發(fā)揮中醫(yī)治未病優(yōu)勢，大力推廣傳統(tǒng)養(yǎng)生健身法。推進全民健康生活方式行動，開展“三減三健”、適量運動、控煙限酒和心理健康等專項行動，增強群眾維護和促進自身健康的能力。(縣衛(wèi)計局、縣教體局、縣文廣局、縣總工會、團縣委、縣婦聯(lián)負責)

(三)做好慢性病早期發(fā)現(xiàn)。全面實施35歲以上人群首診測血壓，對發(fā)現(xiàn)的高血壓患者和高危人群提供干預指導，并納入基本公共衛(wèi)生健康服務管理。社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鎮(zhèn)衛(wèi)生院逐步提供血糖血脂檢測、口腔預防保健、簡易肺功能測定和大便隱血檢測等服務。在高危人群中逐步開展上消化道癌、宮頸癌等有成熟篩查技術(shù)的癌癥早診早治工作。健全學生健康體檢制度，推廣老年人健康體檢和中醫(yī)體質(zhì)辨識及干預措施，推動癌癥、腦卒中、冠心病等慢性病的機會性篩查。將口腔健康檢查納入常規(guī)體檢內(nèi)容，將胸部低劑量CT掃描、肺功能檢查和骨密度檢測項目納入40歲以上人群常規(guī)體檢內(nèi)容。(縣衛(wèi)計局、縣財政局、縣教體局負責)

(四)開展個性化健康干預。依托專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)，開設戒煙咨詢熱線，提供戒煙門診等服務，提高戒煙干預能力。促進體醫(yī)融合，在有條件的機構(gòu)開設運動指導門診，提供運動健康服務。社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鎮(zhèn)衛(wèi)生院逐步開展超重肥胖、血壓血糖升高、血脂異常等慢性病高危人群的患病風險評估和干預指導，提供平衡膳食、身體活動、養(yǎng)生保健、體質(zhì)辨識等咨詢服務。深入推進家庭醫(yī)生簽約服務，將個性化健康干預指導納入服務內(nèi)容。鼓勵慢性病患者和高危人群接種成本效益較好的流感、肺炎等二類疫苗。加大牙周病、齲齒病等口腔常見病干預力度，將兒童局部用氟、窩溝封閉等措施納入適齡期常規(guī)口腔保健，12歲兒童患齲率控制在30%以內(nèi)。逐步開展老年人常見慢性病、口腔疾病、心理健康的指導與干預。探索開展集慢性病預防、風險評估、跟蹤隨訪、干預指導于一體的職工健康管理服務。(縣衛(wèi)計局、縣教體局、縣總工會負責)

(五)落實分級診療制度。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進慢性病防治與醫(yī)改工作相融合，優(yōu)先將慢性病患者納入家庭醫(yī)生簽約服務范圍，加強糖尿病等慢性病?？坡?lián)盟建設，引導優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層延伸發(fā)展，在推動基層首診的基礎上，推進分級診療制度落實，構(gòu)建合理的就醫(yī)秩序，健全治療-康復-長期護理服務鏈。鼓勵并逐步規(guī)范常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，對超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)功能定位和服務能力的慢性病，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為患者提供轉(zhuǎn)診服務。完善雙向轉(zhuǎn)診程序，重點暢通慢性期、恢復期患者向下轉(zhuǎn)診渠道，逐步實現(xiàn)不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)之間的有序轉(zhuǎn)診。(縣衛(wèi)計局負責)

(六)提高診療服務質(zhì)量。建設醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息化平臺，加強慢性病診療服務實時管理與控制，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。全面實施臨床路徑管理，規(guī)范診療行為，優(yōu)化診療流程，努力縮短急性心腦血管疾病發(fā)病到就診有效處理的時間，推廣應用癌癥個體化規(guī)范治療方案?；緦崿F(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認。(縣衛(wèi)計局負責)

(七)加強防治機構(gòu)和隊伍能力建設。依托縣疾病預防控制中心、縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院等專業(yè)機構(gòu)組建縣級慢性病防治協(xié)作網(wǎng)絡，明確職責。開展縣級腦卒中中心建設、建立中醫(yī)?？茖２》乐误w系及口腔病防治體系?？h級醫(yī)院承擔對縣內(nèi)心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等慢性病防治的技術(shù)指導，要配備專業(yè)人員，履行公共衛(wèi)生職責，做好慢性病防控工作。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要以滿足慢性病防治基本需求配置人力，提高公共衛(wèi)生服務能力，滿足慢性病防治需求。(縣衛(wèi)計局、縣發(fā)改局、縣財政局負責)

(八)構(gòu)建慢性病防治結(jié)合工作機制。疾病預防控制機構(gòu)、縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要建立健全分工協(xié)作、優(yōu)勢互補的合作機制。疾病預防控制機構(gòu)負責開展慢性病及其危險因素監(jiān)測和流行病學調(diào)查、綜合防控干預策略與措施實施指導和防控效果考核評價;醫(yī)院承擔慢性病病例登記報告、危重急癥病人診療工作并為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供技術(shù)支持;基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)具體實施人群健康促進、高危人群發(fā)現(xiàn)和指導、患者干預和隨訪管理等基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。(縣衛(wèi)計局負責)

(九)建立健康管理長效工作機制。明確政府、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、用人單位和家庭、個人等各方在健康管理方面的責任，完善健康管理服務內(nèi)容和服務流程。逐步將符合條件的癌癥、腦卒中等重大慢性病早診早治適宜技術(shù)(含中醫(yī)適宜技術(shù))按規(guī)定納入診療常規(guī)。探索通過政府購買服務等方式，鼓勵企業(yè)、公益慈善組織、商業(yè)保險機構(gòu)等參與慢性病高危人群風險評估、健康咨詢和健康管理，培育以個性化服務、會員制經(jīng)營、整體式推進等為特色的健康管理服務產(chǎn)業(yè)。(縣衛(wèi)計局、縣財政局、縣發(fā)改局、縣保險協(xié)會負責)

(十)完善醫(yī)保和救助政策。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌等相關(guān)政策，推進區(qū)域醫(yī)防體、醫(yī)聯(lián)體建設發(fā)展，探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對慢性病患者按人頭打包付費。完善不同級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策，推動慢性病防治工作重心下移、資源下沉。發(fā)展多樣化健康保險服務，鼓勵有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，開展各類慢性病相關(guān)保險經(jīng)辦服務。結(jié)合精準扶貧和健康扶貧，按規(guī)定對符合條件的慢性病患者實施分類醫(yī)療救助。鼓勵基金會等公益慈善組織將優(yōu)質(zhì)資源向貧困地區(qū)和農(nóng)村延伸，開展對特殊人群的醫(yī)療扶助。(縣民政局、縣財政局、縣人社局、縣衛(wèi)計局、縣保險協(xié)會按職責分工分別負責)

(十一)保障藥品供應。做好慢性病防治藥品采購、儲備、供應工作。進一步完善基本藥物目錄，加強二級以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用藥銜接。發(fā)揮社會藥店在基層的藥品供應保障作用，提高藥物的可及性。慢性病患者可以由家庭簽約醫(yī)生開具慢性病長期藥品處方，多種方式滿足患者用藥需求。發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病防治中的作用。加強對慢性病用藥情況監(jiān)測，建立部門協(xié)調(diào)機制，切實做好藥品供應保障。(縣經(jīng)貿(mào)局、縣市場監(jiān)管局、縣衛(wèi)計局按職責分工分別負責)

(十二)營造健康支持性環(huán)境。鞏固國家級慢性病綜合防控示范縣、國家級健康促進縣創(chuàng)建成果，持續(xù)推動綠色清潔生產(chǎn)，強化職業(yè)病防治，整潔城鄉(xiāng)衛(wèi)生，優(yōu)化人居環(huán)境，加強公共服務設施建設。不斷建設健康步道、健康主題公園等運動健身環(huán)境，提高各類公共體育設施開放程度和利用率，推動有條件的學校體育場館設施在課后和節(jié)假日對公眾有序開放。落實大氣、水、土壤污染防治行動計劃，實施污染物綜合控制，持續(xù)改善環(huán)境空氣質(zhì)量、飲用水水源水質(zhì)和土壤環(huán)境質(zhì)量。建立健全環(huán)境與健康監(jiān)測、調(diào)查、風險評估制度，降低環(huán)境污染對健康的影響。加大控煙執(zhí)法力度，保持無煙環(huán)境建設，減少居民有害飲酒，加強食品安全和飲用水安全保障工作，引導企業(yè)生產(chǎn)銷售、消費者科學選擇營養(yǎng)健康食品。(縣發(fā)改局、縣環(huán)保局、縣安監(jiān)局、縣教體局、縣住建局、縣農(nóng)林科技局、縣水利局、縣衛(wèi)計局、縣教體局、縣市場監(jiān)管局按職責分工分別負責)

(十三)動員社會力量開展防治服務。鼓勵、引導、支持社會力量舉辦的醫(yī)療、體檢、養(yǎng)老和養(yǎng)生保健機構(gòu)以及基金會等公益慈善組織、商業(yè)保險機構(gòu)、行業(yè)協(xié)會學會、互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)等通過競爭擇優(yōu)的方式，參與所在區(qū)域醫(yī)療服務、健康管理與促進、健康保險以及相關(guān)慢性病防治服務，創(chuàng)新服務模式，促進覆蓋全生命周期、內(nèi)涵豐富、結(jié)構(gòu)合理的健康服務業(yè)體系發(fā)展。建立多元化資金籌措機制，拓寬慢性病防治公益事業(yè)投融資渠道，鼓勵社會資本投向慢性病防治服務和社區(qū)康復等領(lǐng)域。(縣發(fā)改局、縣財政局、縣民政局、縣衛(wèi)計局、縣保險協(xié)會按職責分工分別負責)

(十四)促進醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展。促進慢性病全程防治管理服務與居家、社區(qū)、機構(gòu)養(yǎng)老緊密結(jié)合。深入養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)和居民家庭開展老年保健、老年慢性病防治和康復護理，維護和促進老年人功能健康。支持有條件的養(yǎng)老機構(gòu)設置醫(yī)療機構(gòu)，有條件的二級以上綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院設置老年病科，增加老年病床數(shù)量，為老年人就醫(yī)提供優(yōu)先便利服務。加快推進面向養(yǎng)老機構(gòu)的遠程醫(yī)療服務試點。鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與老年人家庭建立簽約服務關(guān)系，開展上門診視、健康查體、健康管理、養(yǎng)生保健等服務。(縣民政局、縣衛(wèi)計局按職責分工分別負責)

(十五)推動互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新成果應用。促進互聯(lián)網(wǎng)與健康產(chǎn)業(yè)融合，發(fā)展智慧健康產(chǎn)業(yè)，探索慢性病健康管理服務新模式。推動移動互聯(lián)網(wǎng)、云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)與健康相關(guān)產(chǎn)業(yè)的深度融合，充分利用信息技術(shù)豐富慢性病防治手段和工作內(nèi)容，推進預約診療、在線隨訪、疾病管理、健康管理等網(wǎng)絡服務應用，提供優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務。(縣發(fā)改局、縣經(jīng)貿(mào)局、縣財政局、縣衛(wèi)計局按職責分工分別負責)

(十六)促進監(jiān)測評價和研發(fā)創(chuàng)新。整合單病種、單因素慢性病及其危險因素監(jiān)測信息，實現(xiàn)相關(guān)系統(tǒng)互聯(lián)互通。健全死因監(jiān)測和腫瘤登記報告制度，建立慢性病與營養(yǎng)監(jiān)測信息網(wǎng)絡報告機制，逐步實現(xiàn)重點慢性病發(fā)病、患病、死亡和危險因素信息實時更新，定期發(fā)布慢性病相關(guān)監(jiān)測信息。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)基本摸清轄區(qū)內(nèi)主要慢性病狀況、影響因素和疾病負擔。開展營養(yǎng)和慢性病危險因素健康干預與疾病管理隊列研究。運用大數(shù)據(jù)等技術(shù)，加強信息分析與利用，掌握慢性病流行規(guī)律及特點，確定主要健康問題，為制定慢性病防治政策與策略提供循證依據(jù)。總結(jié)形成慢性病中醫(yī)健康干預方案并推廣應用。結(jié)合慢性病防治需求，遴選成熟有效的慢性病預防、診療、康復保健適宜技術(shù)，加快成果轉(zhuǎn)化和應用推廣。開展慢性病社會決定因素與疾病負擔研究，探索有效的慢性病防控路徑。積極參與國內(nèi)外慢性病防治交流與合作。(縣農(nóng)林科技局、縣公安局、縣民政局、縣人社局、縣衛(wèi)計局、縣環(huán)保局按職責分工分別負責)

四、保障措施

(一)強化組織領(lǐng)導。各鎮(zhèn)各部門要將慢性病防治作為健康旬陽建設和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點內(nèi)容，作為重要民生工作，確定工作目標和考核指標，制定符合本地實際的慢性病防治規(guī)劃及實施方案，強化組織實施。建立健全慢性病防治工作協(xié)調(diào)機制，定期研究解決慢性病防治工作中的重大問題，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)規(guī)劃實施、監(jiān)督評價。

(二)落實部門責任。發(fā)展改革部門要將慢性病防治列入經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃，加強慢性病防治能力建設。財政部門按照政府衛(wèi)生投入政策要求落實相關(guān)經(jīng)費。人社部門和衛(wèi)生計生部門要進一步完善門診相關(guān)保障政策和支付機制，發(fā)揮醫(yī)?？刭M作用。發(fā)揮防治重大疾病工作部門聯(lián)席會議制度的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，落實成員單位工作職責，各部門要樹立“把健康融入所有政策”理念，將慢性病防治工作與日常工作有機結(jié)合，推動形成慢性病防治工作合力。

(三)加強人才培養(yǎng)。按照合理比例配置各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員，完善有利于人才培養(yǎng)使用的政策措施，加強健康教育、健康管理、醫(yī)療、公共衛(wèi)生、護理、康復及中醫(yī)藥等領(lǐng)域人才培養(yǎng)。加強有針對性的繼續(xù)醫(yī)學教育，著力培養(yǎng)慢性病防治復合型、實用型人才。完善專業(yè)技術(shù)職稱評定制度，促進人才成長發(fā)展和合理流動。

(四)營造良好氛圍。各鎮(zhèn)各部門要廣泛宣傳黨和國家關(guān)于維護和促進人民健康的重大戰(zhàn)略思想、方針政策，宣傳實施慢性病綜合防控戰(zhàn)略的重大意義、目標任務和策略措施。要加強正面宣傳、輿論監(jiān)督、科學引導和典型報道，增強社會對慢性病防治的普遍認知，形成全社會關(guān)心支持慢性病防治的良好氛圍。

(五)實施督導評估?？h衛(wèi)計局及各相關(guān)部門要及時掌握工作進展，定期交流信息，聯(lián)合開展督導和效果評價，2020年對規(guī)劃實施情況進行中期評估，2025年對規(guī)劃實施組織終期評估。各鎮(zhèn)、各部門要建立監(jiān)督評價機制，強化職責部門責任，組織開展規(guī)劃實施督導檢查和跟蹤問效，將規(guī)劃實施情況作為政府督查督辦的重要事項，對發(fā)現(xiàn)的問題迅速整改，及時調(diào)整工作部署，推動各項規(guī)劃目標任務落實。