轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療服務(wù)模式，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改的重要任務(wù)，也是新形勢(shì)下更好維護(hù)人民群眾健康的重要途徑。近年來(lái)，安康市以實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療服務(wù)為目標(biāo)，以深化醫(yī)改為主線，堅(jiān)持為民理念和問(wèn)題導(dǎo)向，積極探索建立“責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)”、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和醫(yī)聯(lián)體一體化服務(wù)模式，將健康和服務(wù)送到群眾身邊，有效解決了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)距離群眾“最后一公里”問(wèn)題，探索出了一條方便群眾看病就醫(yī)的新路子。

“看病難”在開展上門服務(wù)中破局

  長(zhǎng)期以來(lái)，山高、路遠(yuǎn)、溝深一直是影響安康農(nóng)村廣大老百姓看病難的最重要因素，特別是隨著一輪又一輪撤鄉(xiāng)并鎮(zhèn)的鎮(zhèn)村綜合改革，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)半徑越來(lái)越大，群眾看病就醫(yī)越來(lái)越難，以勞務(wù)輸出為主的安康農(nóng)村，家里留下的多是老、弱、病、殘、幼，這些群體既是新一輪脫貧攻堅(jiān)的重點(diǎn)幫扶對(duì)象，也是新一輪醫(yī)改要解決看病難的關(guān)鍵服務(wù)人群。
  新一輪醫(yī)改以來(lái)，安康各級(jí)堅(jiān)持把解決農(nóng)村廣大群眾看病難的問(wèn)題作為主攻目標(biāo)，積極探索解決看病難的有效辦法和路徑。
  2012 年，漢濱區(qū)茨溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院整合公共衛(wèi)生和醫(yī)療資源，建立“公共衛(wèi)生服務(wù)中心”和“醫(yī)療服務(wù)中心”，組建“責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)”，每個(gè)責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)至少配備1名臨床執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、1名執(zhí)業(yè)護(hù)士或醫(yī)技人員、1名公衛(wèi)人員和1名村醫(yī)，實(shí)行團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)負(fù)責(zé)制下的專業(yè)分工模式，團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)競(jìng)聘上崗，成員實(shí)行雙向選擇、擇優(yōu)聘用，每位團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)專業(yè)分工不同承擔(dān)不同任務(wù)，走村入戶定期為群眾上門開展健康教育、免費(fèi)診療和基本公衛(wèi)項(xiàng)目服務(wù)，讓村民感到“赤腳醫(yī)生”又回來(lái)了，身邊有了“健康顧問(wèn)”，深受群眾歡迎。
  2013年，該院進(jìn)一步規(guī)范服務(wù)行為，推出簽約式服務(wù)，與居民簽訂服務(wù)協(xié)議書，明確定期提供預(yù)防、保健、康復(fù)、健康管理、綠色通道轉(zhuǎn)診、出院隨訪等一體化服務(wù)內(nèi)容，從對(duì)個(gè)體患者的疾病治療，轉(zhuǎn)向?qū)λ腥巳旱慕】倒芾?，積極探索構(gòu)建預(yù)防為主、防治結(jié)合的健康服務(wù)體系。
  2015年，安康市政府正式發(fā)文推廣茨溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院這一做法，陜西省衛(wèi)生計(jì)生委組織在茨溝召開了全省現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，將其確定為“醫(yī)療+服務(wù)”的“茨溝模式”在全省推廣。
  目前，全市10縣區(qū)積極學(xué)習(xí)借鑒茨溝責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式，全面推行鎮(zhèn)村公衛(wèi)及醫(yī)療一體化責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)簽約巡回服務(wù)，組建簽約責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)600余個(gè)，開展簽約服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員2600余名，覆蓋人群近200萬(wàn)人。
  “茨溝模式”一改過(guò)去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院坐等群眾上門看病就醫(yī)的方式，轉(zhuǎn)向醫(yī)生主動(dòng)進(jìn)村入戶開展巡診服務(wù)，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到村組、農(nóng)戶，有效激發(fā)了基層基本公共醫(yī)療資源活力，調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的積極性，也讓老百姓切實(shí)享受到醫(yī)改紅利。
  在全市農(nóng)村廣泛推行“茨溝模式”的同時(shí)，城市社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的探索也在積極推進(jìn)。
  為解決城區(qū)三級(jí)醫(yī)院人滿為患、二級(jí)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門可羅雀和醫(yī)療成本、就醫(yī)費(fèi)用在無(wú)序就醫(yī)中急增的現(xiàn)象，以漢濱區(qū)第一醫(yī)院為首的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和各社區(qū)衛(wèi)生服中心，按照分批推進(jìn)和漸進(jìn)式推進(jìn)的原則，圍繞慢性病、孕產(chǎn)婦、65歲以上的老人、常見(jiàn)病多發(fā)病、6歲以下嬰幼兒等6類重點(diǎn)人群正式啟動(dòng)了以開展健康體檢、就診預(yù)約、雙向轉(zhuǎn)診、健康教育、義診咨詢等為主要服務(wù)內(nèi)容的城市居民家庭醫(yī)生試點(diǎn)，組建了由70人參加的6個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，采取領(lǐng)導(dǎo)包片、科室包點(diǎn)、家庭醫(yī)生包戶的方式，依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本公衛(wèi)項(xiàng)目管理信息基礎(chǔ)和社區(qū)網(wǎng)格化平臺(tái)，充分運(yùn)用微信等現(xiàn)代化傳媒手段和信息技術(shù)，積極探索“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”的模式，與近萬(wàn)名對(duì)象建立了家庭醫(yī)生服務(wù)關(guān)系，深受社區(qū)群眾歡迎。
  新城社區(qū)張祚友大爺說(shuō)，簽約之后，社區(qū)的醫(yī)生就成了我們自己的醫(yī)生，可以隨時(shí)聯(lián)系上他們，他們也隨時(shí)了解和掌握我的健康情況，并給我制定連續(xù)的治療方案，也給我們講解普及一些醫(yī)療健康知識(shí)，確實(shí)給我們帶來(lái)了方便。
  新城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任張輝覺(jué)得，推行家庭醫(yī)生服務(wù)模式，最核心的因素是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的調(diào)配，就是讓醫(yī)生融于到每個(gè)家庭，引導(dǎo)群眾有序就醫(yī)，促進(jìn)基層首診、分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診，構(gòu)建就醫(yī)新秩序。

“看病貴”在政府購(gòu)買服務(wù)中破題

  無(wú)論是農(nóng)村的“茨溝模式”還是城區(qū)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)，無(wú)疑都大幅增加了基層醫(yī)護(hù)人員的工作量，很多基層醫(yī)務(wù)工作者都是犧牲個(gè)人休息時(shí)間走村組、進(jìn)社區(qū)上門送醫(yī)送藥、開展健康服務(wù)，甚至要24小時(shí)全天候保持臨陣狀態(tài)應(yīng)對(duì)服務(wù)對(duì)象突發(fā)事件，兌現(xiàn)服務(wù)承諾。如果再缺乏有效的經(jīng)費(fèi)保障，一些服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容就很難做實(shí)做細(xì)，長(zhǎng)此以往醫(yī)生也疲于應(yīng)付，服務(wù)的積極性和效果也大打折扣。
  為此，安康市各級(jí)積極探索建立與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)勞動(dòng)付出相適應(yīng)的收入分配制度，增強(qiáng)簽約服務(wù)的積極性。
  安康市政府辦公室下發(fā)了《安康市醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)方案》，決定從 2016 年起，正式以政府購(gòu)買服務(wù)的方式，在安康中心城區(qū)以 65 歲以上老人、孕產(chǎn)婦、0-6 歲兒童、慢性病、常見(jiàn)病多發(fā)病和計(jì)劃生育特殊家庭等 6 類人群為重點(diǎn)，開展醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)，要求2016年，城市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)率達(dá)到15%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上。2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上，基本形成醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)體系。到2020年，力爭(zhēng)將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全市重點(diǎn)人群，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)重點(diǎn)人群全覆蓋。
  試點(diǎn)階段，政府按照家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)每年每簽約服務(wù)1名對(duì)象給予60元的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助，專項(xiàng)用于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，原基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)繼續(xù)按照原經(jīng)費(fèi)撥付渠道和使用范圍不變，簽約服務(wù)中的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用從基本公共衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)中列支，并不斷健全和完善保障政策、制度。經(jīng)測(cè)算，試點(diǎn)階段市、區(qū)財(cái)政每年要投入400余萬(wàn)元用于購(gòu)買服務(wù)，擴(kuò)大到全市重點(diǎn)人群后，預(yù)計(jì)市、縣區(qū)每年要投入財(cái)政補(bǔ)助資金1200余萬(wàn)元。
  漢濱區(qū)第一醫(yī)院主管副院長(zhǎng)張龍濤說(shuō)，政府通過(guò)購(gòu)買服務(wù)的方式明確了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，從政策和制度層面解決了家庭醫(yī)生勞動(dòng)報(bào)酬與勞動(dòng)付出不相符的問(wèn)題，必將有效激發(fā)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的積極性。
  同樣的，長(zhǎng)期困擾鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇和養(yǎng)老保障的問(wèn)題在一些縣區(qū)也破題開花。
  漢陰縣立足縣情實(shí)際，抓住村級(jí)衛(wèi)生“有效監(jiān)管難、待遇保障難、工作落實(shí)難”的“三難問(wèn)題”，以提高群眾就醫(yī)滿意度和村醫(yī)工資待遇為工作目標(biāo)，以穩(wěn)定村醫(yī)隊(duì)伍、提高村醫(yī)待遇、健全考核機(jī)制為重點(diǎn)，在試點(diǎn)基礎(chǔ)上，在全縣推行了鎮(zhèn)村衛(wèi)生一體化建設(shè)，將村衛(wèi)生室收編為鎮(zhèn)衛(wèi)生院的科室，作為鎮(zhèn)衛(wèi)生院派出機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，讓村醫(yī)與鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立聘用合同關(guān)系，實(shí)行工資發(fā)放制、績(jī)效考核制和養(yǎng)老保險(xiǎn)制，所需資金為村衛(wèi)生室補(bǔ)助和公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的55%，以鎮(zhèn)為單位統(tǒng)籌發(fā)放。出臺(tái)了村醫(yī)養(yǎng)老保險(xiǎn)補(bǔ)助制度，對(duì)通過(guò)鎮(zhèn)村一體化競(jìng)聘上崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生，實(shí)行個(gè)人繳納與政府補(bǔ)助相結(jié)合的方式，從2016年10月1日起對(duì)自愿參加城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生每人每年補(bǔ)助2000元，全縣每年將投入資金35萬(wàn)元、惠及村醫(yī)170余人。
  安康市政府在漢陰縣召開了全市鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化建設(shè)工作現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，全面推廣這一有效做法。鎮(zhèn)村一體化服務(wù)管理全面實(shí)施，僅村醫(yī)養(yǎng)老保險(xiǎn)補(bǔ)助一項(xiàng)，全市財(cái)政每年就要拿出近500萬(wàn)元。
  這項(xiàng)改革徹底地改變了廣大村醫(yī)“赤腳醫(yī)生”的地位，使他們不再為衣食和養(yǎng)老擔(dān)憂，集中精力干好本職工作，對(duì)穩(wěn)定村醫(yī)隊(duì)伍、提升村醫(yī)素質(zhì)、提高鄉(xiāng)村責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)服務(wù)水平起到積極地促進(jìn)作用。
  與此同時(shí)，各級(jí)政府在推進(jìn)公立醫(yī)院編制人事制度改革、薪酬制度改革、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、居民醫(yī)療保障制度改革、藥品供應(yīng)保障改革和衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)、健康脫貧攻堅(jiān)等方面持續(xù)加大財(cái)政投入和改革力度，在著力破解群眾看病貴的問(wèn)題上邁出了堅(jiān)實(shí)的步伐，全市健康扶貧經(jīng)驗(yàn)在央視新聞聯(lián)播、陜西新聞聯(lián)播播出，省政府決定在旬陽(yáng)縣召開全省健康脫貧工作現(xiàn)場(chǎng)會(huì)。

“看病遠(yuǎn)”在優(yōu)化服務(wù)資源中破解

  足不出縣，也能得到全市乃至全國(guó)最好的醫(yī)院和知名專家的治療，這不再是空想。
  鎮(zhèn)坪縣位處安康最南端，到安康市區(qū)單程至少需要4小時(shí)。2016年1月19日，該縣醫(yī)院住進(jìn)了一位田姓老人，88歲，慢性阻塞性肺炎、慢性肺心病急發(fā)，病情緊急危重，該院及時(shí)啟動(dòng)遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，向安康市中心醫(yī)院申請(qǐng)遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診，中心醫(yī)院隨即安排了專家通過(guò)會(huì)診中心在線視頻，聽(tīng)取患者病情陳述，查看傳輸?shù)幕颊邫z查資料，對(duì)患者病情做出了準(zhǔn)確的判斷和分析，擬定了明確的治療方案和注意事項(xiàng)，成功挽救了老人生命。
  同樣的，6月的一個(gè)周一中午，離下班只有十五分鐘時(shí)，鎮(zhèn)坪縣醫(yī)院內(nèi)科接診一位患者，是本縣白家友誼村宋某，57歲，訴發(fā)作性胸痛一月，加重呈持續(xù)性6小時(shí)，內(nèi)科值班大夫揚(yáng)緒汧通過(guò)檢查，確定是急性前壁心肌梗死的癥狀，迅速與內(nèi)科主任沙林鳳、安康中心醫(yī)院駐鎮(zhèn)專家高天林會(huì)診，一致認(rèn)為要救病人必須進(jìn)行手術(shù)治療，該院又不具備手術(shù)條件，一場(chǎng)與時(shí)間賽跑、與死神較量的兩院協(xié)同搶救患者的戰(zhàn)斗緊急打響，緊急調(diào)動(dòng)救護(hù)車，高天林全程陪護(hù)，車上完成術(shù)前談話，另一方安康市中心醫(yī)院相關(guān)科室迅速做好救治準(zhǔn)備，急救綠色通道全部開啟，下午三點(diǎn)到達(dá)中心醫(yī)院，檢查、化驗(yàn)、簽字快速完成，下午四點(diǎn)多宋某心臟右冠狀動(dòng)脈堵塞率已達(dá)95%的搶救手術(shù)成功，兩院一體聯(lián)合使宋某脫離生命危險(xiǎn)。
  這是安康近年來(lái)探索建立醫(yī)聯(lián)體和遠(yuǎn)程會(huì)診中心、方便山區(qū)群眾看病就醫(yī)的一個(gè)縮影。
  近年來(lái)，安康市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，積極探索建立醫(yī)聯(lián)體制度，有效整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，暢通醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)綠色通道，提高醫(yī)療綜合服務(wù)能力，著力解決基層和邊遠(yuǎn)山區(qū)群眾“看病遠(yuǎn)”的問(wèn)題。
  2013年，白河縣成立了以縣長(zhǎng)為組長(zhǎng)的醫(yī)療聯(lián)合體管理委員會(huì)，牽頭組建了十堰市人民醫(yī)院與白河縣中醫(yī)院對(duì)口協(xié)作的醫(yī)聯(lián)體，被命名為“秦楚醫(yī)療聯(lián)合體”，成為全市首家醫(yī)療聯(lián)合體，也是全省首家跨省醫(yī)療聯(lián)合體，實(shí)行三甲醫(yī)院與白河縣中醫(yī)院聯(lián)合辦醫(yī)，“聯(lián)合體醫(yī)療直通車”每天往返“十白”兩地免費(fèi)接送就診患者，“小縣城請(qǐng)來(lái)的大大夫”讓群眾得到了實(shí)實(shí)在在的實(shí)惠和利益。
  2015年，寧陜縣“3+2+1”一體化全程醫(yī)療服務(wù)模式在全市推行，得到了中省的肯定和推廣，中央電視臺(tái)“新聞聯(lián)播”、新華社《內(nèi)參選編》進(jìn)行了刊播，一條符合貧困山區(qū)深化醫(yī)改、方便群眾就醫(yī)的新路子初步形成。
  目前，全市已有206家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加入各級(jí)各類醫(yī)聯(lián)體，15家市縣兩級(jí)公立醫(yī)院集體加入國(guó)家呼吸臨床研究中心·中日友好醫(yī)院呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體，市、縣、鎮(zhèn)三級(jí)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)聯(lián)體覆蓋率已達(dá)96%，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源正加速下沉，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力在醫(yī)聯(lián)體一體化服務(wù)進(jìn)程中大幅提升，安康醫(yī)聯(lián)體模式正在新一輪綜合醫(yī)改中迸發(fā)出方便群眾看病就醫(yī)的新生命力。
  該市充分認(rèn)識(shí)到僅靠有限的人力條件，加之遙遠(yuǎn)的距離，很難發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的應(yīng)有效用，必須發(fā)揮信息化作用。該市衛(wèi)生計(jì)生局掛職副局長(zhǎng)、中央西部服務(wù)博士團(tuán)博士、中日友好醫(yī)院放射科主任馬國(guó)林教授深入調(diào)查研究，創(chuàng)新提出了“多模態(tài)全方位一體化醫(yī)療服務(wù)模式”，即通過(guò)公司運(yùn)營(yíng)投放遠(yuǎn)程會(huì)診設(shè)備到市縣級(jí)醫(yī)院，市縣級(jí)醫(yī)院向醫(yī)聯(lián)體的鎮(zhèn)衛(wèi)生院投放遠(yuǎn)程會(huì)診設(shè)備，并和國(guó)家衛(wèi)計(jì)委遠(yuǎn)程會(huì)診中心—中日友好醫(yī)院為代表的多家三甲醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，形成互聯(lián)互通的遠(yuǎn)程會(huì)診網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)多模態(tài)全方位一體化的醫(yī)療服務(wù)模式。
  通過(guò)多方協(xié)調(diào)爭(zhēng)取，成功引進(jìn)心醫(yī)國(guó)際遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)，心醫(yī)國(guó)際累計(jì)投資600余萬(wàn)元免費(fèi)為全市各縣醫(yī)院、中醫(yī)院、鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院投放遠(yuǎn)程會(huì)診設(shè)備和軟件。一個(gè)以安康市中醫(yī)院為中心，上接西安、北京、上海、廣東等近40家大型醫(yī)院，下聯(lián)14家縣級(jí)醫(yī)院、43家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的“多點(diǎn)對(duì)多點(diǎn)”的安康市心醫(yī)國(guó)際遠(yuǎn)程遠(yuǎn)程會(huì)診網(wǎng)絡(luò)正式投入使用。已開展臨床交互式和非交互式遠(yuǎn)程會(huì)診1288例。
  多模態(tài)全方位一體化的醫(yī)療服務(wù)模式，有效破解了基層特別是秦巴貧困山區(qū)縣鎮(zhèn)醫(yī)學(xué)影像人才匱乏、技術(shù)力量薄弱、影像診斷困難等問(wèn)題，使北、上、廣等地的頂級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生資源惠及基層群眾，極大地改善了全市群眾就醫(yī)服務(wù)質(zhì)量，降低了看病費(fèi)用，為安康深化醫(yī)改和健康脫貧提供了強(qiáng)有力的技術(shù)支撐。
  2016年10月24日，《安康市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)工作方案》正式發(fā)布，明確了進(jìn)一步深化綜合醫(yī)改的路線路和時(shí)間表，10月28日，全市綜合醫(yī)改試點(diǎn)暨城市公立醫(yī)院綜合改革啟動(dòng)會(huì)召開，吹響了奮力沖刺綜合醫(yī)改目標(biāo)的沖鋒號(hào)。