為進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)統(tǒng)籌層次,根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(國(guó)發(fā)〔2016〕3 號(hào))、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于做好整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)工作的通知》(國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2016〕5 號(hào))、陜西省醫(yī)改辦《關(guān)于調(diào)整全省新農(nóng)合運(yùn)行管理制度的通知》(陜醫(yī)改辦〔2016〕1 號(hào))精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。

一、總體要求與基本原則

(一) 總體要求。

以黨的十八大、十八屆二中、三中、四中、五中全會(huì)及習(xí)近平總書記系列重要講話精神為指導(dǎo)，按照中、省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，堅(jiān)持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，建立全市新農(nóng)合制度一體化、基金管理統(tǒng)一化、工作程序規(guī)范化、監(jiān)督管理日?；墓ぷ鳈C(jī)制，進(jìn)一步統(tǒng)一新農(nóng)合的籌資政策、基金管理、保障標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)助政策、定點(diǎn)管理和藥品目錄，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合制度“六統(tǒng)一”(統(tǒng)一籌資管理、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一補(bǔ)助政策、統(tǒng)一服務(wù)監(jiān)管、統(tǒng)一藥品目錄、統(tǒng)一組織機(jī)構(gòu))，提高基金使用效益，確保參合群眾最大程度受益，促進(jìn)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展。

(二) 基本原則。

1.1.堅(jiān)持政府主導(dǎo)， 有序推進(jìn)。 政府負(fù)責(zé)新農(nóng)合籌資管理、政策制定、組織協(xié)調(diào)，加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。結(jié)合實(shí)際，制定方案，精心組織，穩(wěn)步實(shí)施，確保新農(nóng)合市級(jí)統(tǒng)籌穩(wěn)步推進(jìn)。

2.2.堅(jiān)持市級(jí)統(tǒng)管， 體制不變。 縣區(qū)新農(nóng)合基金納入市級(jí)財(cái)政統(tǒng)一管理，市、縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)新農(nóng)合管理模式、職責(zé)任務(wù)、財(cái)政供給、人員機(jī)構(gòu)不變。

3.3.堅(jiān)持政策統(tǒng)一， 收支平衡。 科學(xué)測(cè)算基金收支方案，合理設(shè)計(jì)市級(jí)統(tǒng)籌補(bǔ)助政策。強(qiáng)化基金管理，實(shí)行專賬管理、專戶運(yùn)行，當(dāng)年基金收支基本平衡，穩(wěn)妥起步，規(guī)范運(yùn)行，確保資金安全。

4.4.堅(jiān)持以人為本， 方便群眾。 著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，提高實(shí)際保障水平，切實(shí)解決因病致貧、因病返貧問題，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，優(yōu)化服務(wù)流程，提升服務(wù)質(zhì)量和效率。嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)銷直通車補(bǔ)助制度。

二、統(tǒng)一新農(nóng)合基本制度

(一) 統(tǒng)一籌資管理。

1.1.籌資標(biāo)準(zhǔn)。 新農(nóng)合 2016 年籌資額度為年人均不低于 560元，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為 130 元。五保戶、失獨(dú)戶、殘疾人、特困戶、雙女戶、貧困人口等個(gè)人參合費(fèi)用，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。中斷參合人員重新參合要收取中斷期間個(gè)人應(yīng)繳的參合費(fèi)用，各縣(區(qū))參合率穩(wěn)定在 98%以上。

2.2.籌資方式。 堅(jiān)持以戶為單位自愿參合原則，縣(區(qū))政府為籌資主體，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。倡導(dǎo)自主選擇定時(shí)定點(diǎn)交納、滾動(dòng)籌資、儲(chǔ)蓄或結(jié)算賬戶代繳、財(cái)稅機(jī)構(gòu)代收、村民代表大會(huì)同意由村委會(huì)統(tǒng)一征繳等方式，形成多渠道、多形式籌資模式。

3.3.籌資時(shí)間。 新農(nóng)合實(shí)行年度一次繳費(fèi)制，原則上每年11月1日至12月31日為下年度參合繳費(fèi)的集中辦理時(shí)段，逾期不辦的視為自動(dòng)放棄。

(二) 統(tǒng)一基金管理。

1.1.賬戶設(shè)立。 市財(cái)政局設(shè)立市新農(nóng)合基金財(cái)政專戶，市衛(wèi)計(jì)局設(shè)立新農(nóng)合基金支出戶，各縣區(qū)保留縣級(jí)新農(nóng)合財(cái)政專戶、收入戶、支出戶。

2.2.基金上解。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府代收農(nóng)村居民個(gè)人繳費(fèi)時(shí)需出具《陜西省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)專用票據(jù)》，并將參合費(fèi)用及時(shí)上繳到縣區(qū)合療辦基金收入戶。個(gè)人繳費(fèi)收繳完成后，各縣區(qū)合療辦須將審核無誤的合療基金連同利息及時(shí)劃入縣區(qū)新農(nóng)合財(cái)政專戶。縣區(qū)財(cái)政在每年的 1 月 31 日前和 6 月 30 日前按上年參合人數(shù)、籌資標(biāo)準(zhǔn)分別將當(dāng)年基金的 30%上解到市財(cái)政局新農(nóng)合財(cái)政專戶，并在 9 月底前足額清算上解當(dāng)年剩余基金和利息。

3.3.基金管理。 按照收支平衡、略有結(jié)余的原則，嚴(yán)格執(zhí)行“三戶兩印”、專戶專賬管理、?？顚Ｓ谩⒐苡梅蛛x、封閉運(yùn)行等基金財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)制度。強(qiáng)化基金安全預(yù)警與監(jiān)管，審計(jì)部門定期進(jìn)行審計(jì),確?；鸢踩?。

4.4.基金撥付。 縣區(qū)衛(wèi)計(jì)局在每月 5 日前將上個(gè)月審查核準(zhǔn)的《新農(nóng)合補(bǔ)助資金匯總表》、《新農(nóng)合補(bǔ)助人員花名冊(cè)》一式兩份上報(bào)市衛(wèi)計(jì)局，市衛(wèi)計(jì)局復(fù)查匯總后報(bào)市財(cái)政局申請(qǐng)撥款，市財(cái)政局復(fù)核后，在 3 個(gè)工作日內(nèi)將新農(nóng)合基金撥付至市衛(wèi)計(jì)局基金支出戶，市衛(wèi)計(jì)局將補(bǔ)助資金通過市級(jí)新農(nóng)合信息平臺(tái)撥付至各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人(在市級(jí)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)未建立前，市衛(wèi)計(jì)局將補(bǔ)助資金撥付至各縣區(qū)新農(nóng)合支出戶)。

(三) 統(tǒng)一補(bǔ)助政策。

新農(nóng)合統(tǒng)籌基金用于參合農(nóng)村居民看病醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)助。全市新農(nóng)合補(bǔ)助分為門診統(tǒng)籌、門診特殊慢性病、住院統(tǒng)籌、大病保險(xiǎn)補(bǔ)助四部分。門診統(tǒng)籌、門診特殊慢性病、住院統(tǒng)籌、大病保險(xiǎn)補(bǔ)助份額分別占基金年度總額的 15%、5%、75%、5%左右，風(fēng)險(xiǎn)基金按省上要求提取。

1.1.門診統(tǒng)籌補(bǔ)助。 原則上在鎮(zhèn)、村兩級(jí)補(bǔ)助，按照人均 100元設(shè)標(biāo)，戶內(nèi)通用、以戶封頂、節(jié)余轉(zhuǎn)存、超支不補(bǔ)的原則執(zhí)行。具體方案按照安康市新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級(jí)統(tǒng)籌運(yùn)行方案規(guī)定執(zhí)行。

2.2.門診特殊慢性病補(bǔ)助。 實(shí)行年度憑就診發(fā)票，按比例、定額補(bǔ)助。門診特殊慢性?、耦?、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類病種補(bǔ)助比例不低于 70%，每人年補(bǔ)助封頂線分別不超過 3 萬元、0.3 萬元、0.2 萬元、0.1 萬元。具體方案按照安康市新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級(jí)統(tǒng)籌運(yùn)行方案規(guī)定執(zhí)行。

3.3.住院統(tǒng)籌補(bǔ)助。 采用“統(tǒng)一管理、分級(jí)設(shè)標(biāo)、比例補(bǔ)助、住院直補(bǔ)、按人封頂”的補(bǔ)助方式。一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線不低于 100 元，補(bǔ)助比例不超過 90%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線不低于 600 元，補(bǔ)助比例不超過 80%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線不低于 1800 元，補(bǔ)助比例不低于 50%。具體補(bǔ)助方案按照安康市新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級(jí)統(tǒng)籌運(yùn)行方案規(guī)定執(zhí)行。

4.4.基本醫(yī)療補(bǔ)助封頂線為 25 萬元(含門診統(tǒng)籌、 門診特殊慢性病、 住院統(tǒng)籌)。

5.5.大病保險(xiǎn)補(bǔ)助按照《 安康市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施方案(試行)》 執(zhí)行， 封頂線為 30 萬元。

(四) 統(tǒng)一服務(wù)監(jiān)管。

1.1.監(jiān)督機(jī)構(gòu)。

市、縣(區(qū))、鎮(zhèn)建立健全新農(nóng)合監(jiān)督委員會(huì)，對(duì)新農(nóng)合基金的籌集、管理和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查。

2.2.監(jiān)管措施。 一是建立稽查機(jī)制。市新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)定期和不定期對(duì)各縣(區(qū))新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)和全市各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查;各縣(區(qū))新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)定期和不定期對(duì)各鎮(zhèn)新農(nóng)合工作和有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查。二是實(shí)行縣、鎮(zhèn)、村新農(nóng)合補(bǔ)助三級(jí)公示制度。三是實(shí)行信息通報(bào)制。市新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)定期通報(bào)全市新農(nóng)合運(yùn)行情況。四是實(shí)行病人回訪登記制?？h(區(qū))新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)要建立并認(rèn)真落實(shí)參合患者回訪制。五是建立群眾舉報(bào)、投訴和獎(jiǎng)懲制度。六是建立完善其他監(jiān)管措施。

3.3.醫(yī)療服務(wù)管理。

(1)建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入與退出機(jī)制，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

(2)建立健全協(xié)議約束機(jī)制。各級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定進(jìn)行服務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議的獎(jiǎng)懲約定。

(3)建立健全“四合理”檢查長(zhǎng)效機(jī)制。各級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行“四合理”(合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi))檢查。

(4)實(shí)行新農(nóng)合服務(wù)情況信息通報(bào)制。各級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)要定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)情況進(jìn)行通報(bào)。

(5)建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制度。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按要求建立各項(xiàng)管理制度，保證服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)效率。

(6)完善支付方式改革。推進(jìn)按病種付費(fèi)為重點(diǎn)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付為補(bǔ)充的復(fù)合式支付方式，建立健全管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

(7)推進(jìn)分級(jí)診療。通過支持參合人員與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全科醫(yī)師開展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施，推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)新秩序。

(8)推行“先就診、后結(jié)算”。全市各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按照參合患者病情預(yù)收一定數(shù)額的入院費(fèi)用，實(shí)行參合患者住院期間預(yù)收款最高限額，出院時(shí)即時(shí)結(jié)算，減輕患者負(fù)擔(dān)。

4.4.統(tǒng)一指標(biāo)考核。 各級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)根據(jù)新農(nóng)合評(píng)價(jià)指標(biāo)和醫(yī)療質(zhì)量要求，結(jié)合我市實(shí)際，建立健全新農(nóng)合考核評(píng)價(jià)體系。

5.5.實(shí)行信息互聯(lián)互通。 建立市級(jí)新農(nóng)合信息管理平臺(tái)，年內(nèi)實(shí)現(xiàn)與省、縣、鎮(zhèn)互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享，實(shí)現(xiàn)全市統(tǒng)一信息，統(tǒng)一政策，統(tǒng)一結(jié)算。市域內(nèi)參合群眾就醫(yī)“直通車”補(bǔ)助，達(dá)到實(shí)時(shí)監(jiān)控、審核監(jiān)管和數(shù)據(jù)傳輸、網(wǎng)上報(bào)表、網(wǎng)上分析，簡(jiǎn)化就診報(bào)賬手續(xù)，方便群眾等目的。

(五) 統(tǒng)一藥品目錄。

市內(nèi)定點(diǎn)的鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室新農(nóng)合用藥范圍，包括《陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》、《國(guó)家基本藥物目錄》、《陜西省基本藥物增補(bǔ)目錄》和分別使用 30%、20%的非基本藥物?？h級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合藥品目錄統(tǒng)一使用《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2010 版)》及目錄相應(yīng)調(diào)整后的藥品。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院內(nèi)制劑，由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)向同級(jí)新農(nóng)合主管部門申報(bào)備案，經(jīng)新農(nóng)合主管部門組織專家評(píng)估論證后納入新農(nóng)合補(bǔ)助。

(六) 統(tǒng)一組織機(jī)構(gòu)。

1.1.組織機(jī)構(gòu)。 新農(nóng)合市級(jí)統(tǒng)籌后，安康市新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)工作。按照“有機(jī)構(gòu)、有人員、有專戶、有設(shè)施”的總體要求，加強(qiáng)市級(jí)新農(nóng)合組織建設(shè)，強(qiáng)化市級(jí)統(tǒng)籌管理職責(zé)，優(yōu)化組織結(jié)構(gòu)。各縣區(qū)新農(nóng)合管理體制不變。

2.2.職責(zé)分工。 市級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織制定全市新農(nóng)合管理政策、補(bǔ)助方案、工作制度等，做好新農(nóng)合基金使用、運(yùn)行管理與監(jiān)督市本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，抽查縣鎮(zhèn)及市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);各縣(區(qū))新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)宣傳發(fā)動(dòng)、資金籌集、資料審核、信息報(bào)送、實(shí)時(shí)結(jié)算、監(jiān)管縣區(qū)確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);鎮(zhèn)級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)做好轄區(qū)內(nèi)政策宣傳和群眾咨詢，參合引導(dǎo)、登記、匯總、錄入，費(fèi)用收繳，監(jiān)管鎮(zhèn)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，補(bǔ)助情況公示等工作。

3.3.財(cái)政保障。 新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)人員工資和工作經(jīng)費(fèi)由各級(jí)財(cái)政全額預(yù)算，不得從新農(nóng)合基金中提取。

三、保障措施

(一) 提高認(rèn)識(shí)， 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。 各縣區(qū)政府、市級(jí)相關(guān)部門要充分認(rèn)識(shí)新農(nóng)合市級(jí)統(tǒng)籌工作的重要性，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確目標(biāo)任務(wù)，精心組織，密切配合，確保新農(nóng)合市級(jí)統(tǒng)籌工作穩(wěn)步開展、平穩(wěn)推進(jìn)。

(二) 落實(shí)責(zé)任， 加強(qiáng)配合。 衛(wèi)生計(jì)生部門要做好統(tǒng)籌補(bǔ)助政策制定、監(jiān)督管理，做好新農(nóng)合運(yùn)行監(jiān)測(cè)及考核評(píng)價(jià)等工作;財(cái)政部門負(fù)責(zé)新農(nóng)合基金籌集、使用的審核和監(jiān)管;審計(jì)部門負(fù)責(zé)新農(nóng)合基金的審計(jì)工作;民政部門負(fù)責(zé)五保戶、低保戶等對(duì)象參合和醫(yī)療救助工作;物價(jià)部門要根據(jù)綜合醫(yī)改的要求負(fù)責(zé)醫(yī)藥價(jià)格調(diào)整，加強(qiáng)監(jiān)督與管理;藥監(jiān)部門負(fù)責(zé)藥品流通供應(yīng)，加強(qiáng)藥品市場(chǎng)的監(jiān)管。編制、發(fā)改、教育、人社、扶貧等部門按照各自職責(zé)，積極配合新農(nóng)合市級(jí)統(tǒng)籌制度的實(shí)施。

(三) 嚴(yán)肅紀(jì)律， 加強(qiáng)考核。 各級(jí)政府要把新農(nóng)合工作納入年度目標(biāo)考核內(nèi)容，每年定期對(duì)新農(nóng)合工作進(jìn)展情況進(jìn)行考核評(píng)估。要加大查處力度，杜絕無故拒絕補(bǔ)助、惡意醫(yī)療行為和騙取費(fèi)用以及經(jīng)辦管理部門權(quán)力濫用、失職瀆職等行為，確保新農(nóng)合從制度設(shè)計(jì)到補(bǔ)助的科學(xué)規(guī)范、公開透明、保障群眾更多受益。

(四) 加強(qiáng)宣傳， 營(yíng)造氛圍。 相關(guān)部門和縣區(qū)政府要加強(qiáng)市級(jí)統(tǒng)籌政策新規(guī)定的宣傳，使廣大群眾了解政策，為市級(jí)統(tǒng)籌工作順利開展?fàn)I造良好的社會(huì)氛圍。