安社保發(fā)〔2014〕89號

各參保單位、各定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店：
　　為進一步加強對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、參保單位、參保職工個人和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的監(jiān)督管理，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用，維護參保人員合法權(quán)益，防止基本醫(yī)療保險基金被浪費和流失，特制定《基本醫(yī)療保險舉報獎勵實施辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

安康市社會保險經(jīng)辦中心
2014年8月1日    

安康市社會保險經(jīng)辦中心
基本醫(yī)療保險舉報獎勵實施辦法

根據(jù)《社會保險法》、《社會保險費征繳暫行條例》和《安康市醫(yī)療保險舉報獎勵辦法》（安勞社發(fā)〔2005〕32號）的規(guī)定，為進一步加強對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、參保單位、參保職工個人和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店（以下簡稱“兩定機構(gòu)”）的監(jiān)督管理，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用，維護參保人員的合法權(quán)益，防止基本醫(yī)療保險基金被浪費和流失，特制定《基本醫(yī)療保險舉報獎勵實施辦法》。
　　一、舉報對象
任何單位或個人均有權(quán)對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員、市本級所有參保單位、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店侵害參保人員利益和侵占基本醫(yī)療保險基金的違規(guī)行為及參保人員違規(guī)行為進行舉報或投訴。
　　二、舉報范圍
　　（一）對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的舉報
　　1、在工作中徇私舞弊、損公肥私的；
　　2、利用職權(quán)或工作之便索賄受賄、謀取私利的；
　　3、工作失職或違反財經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險基金損失的；
　　4、無故拖欠參保職工醫(yī)療保險費用的；
　　5、其它違反醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定的。
　?。ǘ⒈挝贿`規(guī)行為的舉報
　　1、不能準(zhǔn)確如實申報單位職工人數(shù)和參保職工繳費基數(shù)、提供虛假工資報表情況的；
　　2、有冒名頂替享受基本醫(yī)療保險或?qū)⒃诼毬毠ち腥胪诵萑藛T情況的；
　　3、在費用報銷時有弄虛作假、虛報冒領(lǐng)的；
　　4、其它違反醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定的。
　?。ㄈ⒈Ｈ藛T違規(guī)行為的舉報
　　1、串通醫(yī)療機構(gòu)制造虛假單據(jù)、處方、病情證明材料等，申報特殊慢性病門診醫(yī)療補助或報銷住院費用的；
　　2、將本人的《基本醫(yī)療保險證》轉(zhuǎn)借他人住院使用，冒名騙報住院醫(yī)療費的；
　　3、隱瞞事實真相，將交通事故、工傷及后續(xù)治療等應(yīng)由第三方支付的醫(yī)療費用納入醫(yī)療保險基金支付的；
　　4、以本人名義為他人開藥、做各項檢查的；
　　5、向定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店提出不合理要求，采取其他不正當(dāng)做法侵占、騙取醫(yī)療保險基金的；
　　6、參保人員死亡后不及時申報注銷，繼續(xù)享受個人賬戶待遇的；
　　7、其它違反醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定的。
　?。ㄋ模Χc醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為的舉報
　　1、有冒名頂替住院、掛床住院或分解住院的；
　　2、沒能按照規(guī)定進行因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的；
　　3、將病種目錄外的參保住院患者醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險基金支付的；
　　4、弄虛作假、編造住院病歷、加大處方、騙取或侵占基本醫(yī)療保險基金的；
　　5、將不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品、檢查治療項目串換，納入基本醫(yī)療保險報銷范圍支付的；
　　6、超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)和藥品，沒有征得參保人員或其家屬同意，并簽定書面協(xié)議的；
　　7、將交通肇事、工傷及后續(xù)治療等應(yīng)由第三方支付的費用納入醫(yī)療保險基金支付的；
　　8、其它違反醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定的。
　　（五）對定點零售藥店違規(guī)行為的舉報范圍
　　1、用個人醫(yī)?？ńY(jié)算購買或套換生活用品及其它非醫(yī)藥用品費用的；
　　2、替未取得定點資格的零售藥店進行劃卡結(jié)算的；
　　3、為參保職工開具與購藥費用不相符的發(fā)票；
　　4、參保職工與定點零售藥店合伙套取醫(yī)?；鸬?；
　　5、其它違反醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定的。
　　三、舉報方式
　　舉報人可以通過以下方式進行舉報：
　　1、 來訪陳述（填寫基本醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報受理登記表）；
　　2、書信投訴（地址：安康市社會保險經(jīng)辦中心（大橋路80號）稽核科）；
　　3、電子郵件投訴（郵箱地址：akybzxjhk@163.c0m）；
　　4、電話投訴（0915-3259909）；
　　5、其它方式投訴。
　　舉報事實應(yīng)當(dāng)清楚，須明確舉報對象，提供相關(guān)證據(jù)及線索，明確發(fā)生時間、地點及相關(guān)人，并實行實名舉報。匿名舉報者原則上不予受理。
　　四、違規(guī)行為的處理
　　1、對各類舉報投訴案件由經(jīng)辦人及時進行整理，按要求填寫登記表，并報科室負(fù)責(zé)人和分管領(lǐng)導(dǎo)簽注意見后，根據(jù)《安康市社會保險稽核實施辦法》進入稽核程序。
　　2、對舉報問題一經(jīng)查實，按照相關(guān)規(guī)定進行追賠不合理支出費用外，再加收不合理費用1-3倍的賠償金。賠償金中可按規(guī)定提取一定比例用于支付舉報獎勵（一次獎勵最高不超過2000元）。
　　3、獎金的提取，由科室研究提出具體意見報送分管領(lǐng)導(dǎo)審定后，提請主任會議最后確定獎勵數(shù)額。
　　五、獎勵兌現(xiàn)
　　（一）同一違規(guī)行為被多個舉報人分別舉報的，主要獎勵登記在先的舉報人。但其他舉報人提供的情況對查清該案有重要作用的，可以酌情給予獎勵。對兩個或兩個以上舉報人聯(lián)名舉報同一違規(guī)行為的，按一案進行獎勵，由第一署名或者其委托的其他署名者領(lǐng)取獎金。
　?。ǘ┆剟畹膬冬F(xiàn)方式可采取當(dāng)面兌付或銀行轉(zhuǎn)賬兩種方式。
　　1、舉報人攜帶有效身份證明到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理領(lǐng)取獎勵的有關(guān)手續(xù)。
　　2、獎勵對象應(yīng)自接到通知后起30日內(nèi)到市社保經(jīng)辦中心辦理領(lǐng)取獎金手續(xù)，逾期未領(lǐng)者，視為自動放棄。
　　六、嚴(yán)格為舉報人保密，切實保障舉報人的合法權(quán)益
　?。ㄒ唬εe報人的姓名、工作單位、家庭住址及舉報內(nèi)容必須嚴(yán)格保密，舉報材料必須專人保管；
　?。ǘ﹪?yán)禁將舉報材料出示給被舉報單位或被舉報人，嚴(yán)禁將舉報材料轉(zhuǎn)給被舉報單位或被舉報人；
　?。ㄈ┎坏盟阶哉?、復(fù)制、扣押、銷毀舉報材料；
　?。ㄋ模┖藢嵡闆r時，要做好保密工作，不得透露舉報人身份；
　?。ㄎ澹┬麄鲌蟮阑颡剟钆e報人時，未經(jīng)舉報人同意，不得透露、暗示或公開舉報人的身份。
　　受理部門以及其工作人員違反本通知規(guī)定，造成泄密以至損害舉報人的利益或人身安全的，按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。
　　七、安康市社會保險經(jīng)辦中心稽核科為舉報受理單位，具體承辦舉報投訴案件的處理和獎勵的兌現(xiàn)工作。并設(shè)專人管理社會保險違規(guī)舉報獎勵相關(guān)資料，及時做好相關(guān)資料的歸檔工作，對舉報人和舉報材料要嚴(yán)格保密，未經(jīng)批準(zhǔn)，無關(guān)人員不得查看相關(guān)資料。
　　八、本辦法由安康市社會保險經(jīng)辦中心負(fù)責(zé)解釋。
　　九、本辦法從發(fā)文之日起試行，試行中如遇其它相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)定不符的，以法律法規(guī)及規(guī)定為準(zhǔn)。